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마취간호사 역할에 대한 마취의사 및 집도의사의 인식에 관한연구

정점기 — Tue, 27 Apr 2010 17:00:56 +0900

2002년 병원경영대학원 석사학위 논문입니다.

"하늘이 무너져도 솟아날 구멍이 있다"는 속담이나 "내일 종말이 와도 사과나무를 심겠다"는 스피노자의 말이 우리모두에게 주는 교훈같습니다.

논문소개

마취간호사회 — Fri, 05 Sep 2008 09:20:28 +0900

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마취전문간호사의 업무영역

마취간호사회 — Wed, 10 Sep 2008 09:33:15 +0900

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마취간호사 보수교육 공문

마취간호사회 — Thu, 04 Mar 2004 11:25:18 +0900

마취간호사 보수교육 공문입니다.

후두마스크에 대하여

마취간호사회 — Fri, 08 Aug 2003 13:33:34 +0900

2001년 10월 27일 제 14호

후두마스크에 대하여

서울중앙병원 회복실 간호과장 　현 동 수

LMA(Laryngeal Mask Airway : 후두마스크)

　　　　1. Introduction
　　　　2. Anatomy와 원리
　　　　3. 마취관리
　　　　　1 ) 삽입 전 준비
　　　　　2 ) 삽입방법
　　　　　3 ) 사용 후 관리
　　　　4. 종류
　　　　5. 장점

1. Introduction
　　오랫동안 air way 유지기구로 face mask와 endotracheal tube가 많이 사용되어 왔지만
　face mask는 마취시 산소가 lung에 도달하는데 대체로 부적합하고 endotracheal tube는 여러 가지
　단점을 가지고 있다.
　이에 따라 다른 종류의 airway 유지기구가 많이 소개되었으나 사용하는 방법이 어렵거나 위치 고정의
　어려움 등으로 대중화되지 못하였다.
　LMA는 이러한 새로운 시도중 하나로 1981년 영국의 royal london hospital의 마취의사인
　Archie Brain에 의해 처음 고안되어 10년 동안 1억례 이상의 임상례를 가지고 계속 발전해 나가고 있다.

　LAM는 face mask보다 효율적으로 endotracheal tube보다는 좀 더 비 침습적인 방법으로 해부학적
　근거에 근거하여 design 되어졌다.

2. 구조와 원리
　　해부학적으로는 LMA는 구강과 인후 두부분을 지나서 위치하게 되며 이때 구강의 경, 연구개와
　pharynx의 곡선을 이용하여 삽입하여야 한다.

　LMA가 삽입되면 cuff의 끝이 cricoid cartilage 뒤(대략C6-7), esophageal sphincterdnl에
　위치하게 된다.

　LMA는 swallowing reflex가 남아있는 상태에서도 삽입이 가능하며 혈압상승이나 십박동 증가와
　같은 심혈관계에 미치는 영향이 낮다.

3. 마취 관리
　1 ) 삽입전 분비
　　소독된 LMA는 사용전 미리 test를 필요로 한다.
　　(꺽임이나 색깔이 변화, cuff의 leakage, 모양이 대칭.)

　2 ) 삽입방법
　　Cuff의 주름이 접히지 않도록 하여 공기를 완전히 제거한다.
　　뒷면에 jelly를 바르고 연필을 쥐듯이 가볍게 잡는다. 목을 신전시키고 hard palate에 cuff를
　　완전히 밀착하여 palate의 곡선을 미끄러지듯이 삽입한다.
　　저항이 느껴질 때까지 삽입 후 적정량의 공기를 주입한다.
　　환자의 중심선에 LMA가 위치하도록 하여 아래턱에 반창고로 고정한다.

　3 ) 사용후 관리
　　환자가 눈을 뜨라는 질문에 환자가 반응 할 때 LMA를 제거한다.

　4 ) Cleaning
　　더운물로 중성세제를 이용하여 이물질이 제거되도록 하고 씻어준다.
　　steam autoclave한다.(134에서 5분 121도에서 25-30분)

4. 종류
　1) LMA - Proseal
　2) LMA - Classic
　3) LMA - Fastrach
　4) LMA - Flexible

Size	적용대상	cuff 주입량
# 1	5kg 이하	<4ml
# 1.5	5-10kg	<7ml
# 2	10-20kg	<10ml
# 2.5	20-30kg	<14ml
# 3	30-50kg	<20ml
# 4	50-70kg	<30ml
# 5	70-100kg	<40ml
# 6	100kg	<50ml

5. 장점
　1 ) Laryngoscope을 사용하지 않고 쉽게 기도유지가 가능하다.
　2 ) 수술후 인후 통이 적고 회복이 빠르다.
　3 ) 심혈관계에 미치는 영향이 적다.
　4 ) Face mask에 비해 안전하고 endotracheal tube에 비해 자극이 적다.

상완총신경총차단술 (BRACHIAL PLEXUS BLOCK)

마취간호사회 — Fri, 08 Aug 2003 13:28:31 +0900

2001년 10월 27일 제 14호

상완총신경총차단술
BRACHIAL PLEXUS BLOCK

성민병원 마취간호사 　신 영 진

서 론
　　상박신경총차단은 상지수술환자에 흔히 사용되어 왔는데, 최근에는 수술자체뿐 아니라 수술 후의
　통증조절과 만성통증조절을 위해서도 많이 실행되고 있으며 계속적으로 catheter를 거치하기도 하여
　보다 효과적이며 지속적으로 상박총신경차단을 할 수도 있게 되었다.

해 부
　　trunks-division-cord-terminal nerves
　radial nerve는 어깨 이상의 상지의 배부근육을 지배하며, musculocutaneous nerve는 팔의 근육,
　전박의 피부를 지배한다.
　median nerve와 ulnar nerve는 팔로 가는 신경이며 전박과 손의 전반부 근육의 운동을 지배한다.
　Median nerve는 전박을 주로 지배하며 손은 주로 ulnar nerve가 주로 지배한다.
　* 4 P's : Push-radial N - extend arm with triceps
　　Pull- musculocutaneous N- flex arm with biceps
　　Pinch-ulnar N - fifth digit
　　Pinch-median N-index finger
　　Median brachial cutaneous nerves(C7-T1), Intercostobrachial nerve(T2) : proximal upper arm의
　　medial and posterior aspect를 innervation 하며 지혈대를 적용하는 수술시 상황총신경차단과 함께
　　추가적인 차단이 필요하다.
　Transverse process C6,Chassaignac's tubercle 이라고도 부르며 cricoid cartilage 의 높이에 있다.
　phrenic nerve: anterior scalene muscle 의 앞으로 주행하며 Interscalene approach 시
　phrenic nerve palsy를 대비해 양쪽 상완총신경차단술을 시행하는 것을 피하고, pulmonary disease의
　환자에서는 뇌실질이 좀더 첫째 갈비뼈 위로 올라와 있으므로 각별히 유의한다

1. Interscalene block

　　주로 어깨와 상박수술에 효과적이며 ulnar nerve 의 차단이 잘 안된다.
　(10-20% 실패) 어깨의 탈골 정복에 아주 유용하며 이때는 10-15ml 의 소량으로도 가능하다.
　팔의 자세와 상관없이 실행할 수 있으므로 상지수술이 지연되는 경우에 반복적으로 차단할 수 있는
　장점이 있다.

※ 그림 클릭하시면 확대 보실수 있습니다.

　환자의 머리를 수술부위의 반대쪽으로 30-45도 정도 돌려 주사할 부위를 촉진하여 확인한다.
　interscalene block 는 C6의 vertebral body- cricoid cartilage level에서 흔히 실행되며
　sternocleidomastoid muscle의 외면측으로부터 촉지되는 첫 groove를 지나 anterior scalene
　muscle을 손가락으로 확인하고 난 후, 다시 조금 더 손가락을 외측으로 굴려 옮기면 interscalene
　groove에서 확인할 수 있다.
　흔히 이 곳에서C6 transverse process를 느낄 수 있으며 힘껏 촉진하면 paresthesia가 유발되기도
　한다.
　sternocleidomastoid muscle 은 ant. Scalene muscle 과 거의 일렬로 주행하지만 interscalene
　groove는 sternocleidomastoid muscle 의 장축과 약간 사선으로 주행한다.
　Interscalene groove을 손으로 고정한 후 바늘의 방향을 약간 caudad, posterior, and medial
　direction 으로 바늘로 찔러서 paresthesia를 유발한 후 30-40ml 의 lidocaine, mepivacaine,
　bupivacaine, ropivacaine 를 주사하면 효과적으로 상박신경총을 차단할 수 있다.
　Interscalene block시 발생할 수 있는 complications은 subarachnoid injection, epidural block,
　intravascular injection, pneumothorax, and phrenic block 등이다.
　바늘의 깊이가 1-1.5cm이상되는 경우 시술자는 subarachnoid, epidural, intravascular injection 의
　가능성을 염두에 두어야 한다.
　약 30-50%에서 stellate ganglion block 으로 Horner's sign(myosis, ptosis, anhidrosis)이 나타난다.
　수술부위가 팔꿈치위인 경우에는 intercostobrachial nerve를 차단해야하며 국소마취제를 40ml이하
　주사할 경우에는 ulnar nerve 의 차단이 안 되기도 한다.
　바늘의 방향이 cephalad 한 경우에는 바늘의 intervertertebral foramen 에 있을 가능성이 높으며
　vertebral artery, epidural, subarachnoid puncture의 위험이 있다.

2.supraclavicular block

　상지천체의 마취를 할 수 있는 효과적 방법으로 상박신경총의 division level에서 실행하는 차단법이다.
　해부학적으로 상박신경총과 첫 번째 갈비뼈, subclavian artery, lung를 잘 이해하여야 한다.
　subclavian artery와 신경총은 anterior scalene과 middle scalene, 사이를 지나 subclavian muscle과
　first rib 사이에 이르는데 시술자는 바늘이 first rib에 이르기 전에 paresthesia를 유발하게 되며 first
　rib은 넓고 편평하며 caudally sloping(from posterior to anterior)되어 있다.
　first rib은 굽은 모양으로 바늘을 내측으로 향하게 되면 폐실질을 찌르게 되어 기흉을 유발할 수 있다.

Classic supraclavicular block

　　환자를 베개없이 누이고 머리를 반대방향으로 돌리게 한 후 midclavicle에서 clavicle보다
　약 1cm위에서 바늘을 찌른다.
　만약 supraclavicular fossa에서 supraclavicular artery를 촉진할 수 있으면 이를 landmark로 이용한다. 　바늘을 환자의 머리와 목과 일렬이 되게 찌르며, 내측으로 향하여 폐를 다치게 하지 않도록 주의 한다.
　바늘은 22G 5cm길이의 것을 사용하며 보통 3-4cm의 깊이로 삽입한다.
　첫 갈비뼈를 만나기전에 paresthesia가 유발될 때에는 바로 그 자리에 바늘을 고정하고 aspiration
　해보아 음압을 확인한 후 국소마취제를 주입한다.
　또 첫 갈비뼈에 도달하기까지 조심스럽게 바늘은 진행시켜보지만 갈비뼈의 넓이이상으로 삽입하지
　않도록 한다.
　바늘을 십입 진행중에 환자가 가자기 기침을 할 경우는 기흉을 의심해 볼 수 있으며 바늘을 바로
　빼도록 한다.

Plumb-Bob(Vertical)Supraclavicular Block

　Classicapproach와 같은 환자체위에서 시행하며 바늘의 삽입방향은 classic approach의 바늘방향의
　90도록 하며 sternocleidomastoid muscle 이 붙는 쇄골바로 위와 SCM근육의 외측부가 만나는 곳이
　바늘의 삽입부위가 된다.
　신경총이 첫째 갈비뼈 부위에서는 subclavian artery의 위쪽, 후부에 위치하므로 침대면과 수직이
　되도록 주사하고 paresthesia가 유발되지 않으면 바늘을 약 20도록 두부와 미부방향으로 삽입하도록
　한다.

3. Axillary block

　　Land marks : axillary artery, coracobrachialis, pectoralis major 이는 팔꿈치 아래부위의 수술시
　효과적이다.
　Distal axilla에서 axillary artery를 촉진한 후 이를 중심으로 하여 coracobrachialis내의
　musculocutaneous N을 9-12 quadrant에서 확인하고 g12-3 quadrant에서 median N을, ulnar N을
　그 아래 3-6 quadrant에서, radial N을 axillary artery 후방 6-9 quadrant에서 확인할 수 있다. 　
　Musculocutaneous N 은 직접 상박골에 닿을 때까지 바늘을 삽입한 후 fanlike manner로 주사하여
　차단하거나, coracobrachialis 내에 국소마취제를 5-10ml 주사하여 차단한다.
　Axillary sheath는 보통 lower axilla에서 끊어지므로 single injection의 방법보다는 여러 곳에 나누어
　소량의 국소마취제를 여러 곳에 주사하는 방법이 효과적이다.
　환자를 supine position으로 누이고 팔을 90도 외전시킨 상태에서 전박을 flexion하고 외회전한다.
　Pectoralis major 아래 axillary artery의 박동이 사라지기 시작한 그 지점에서 바늘을 동맥에 약 20도
　각도 되도록 삽입한다.
　국소마취제의 주입을 결정할 수 있는 부위의 결정은 다음과 같은 방법으로 한다.
　 1) Transarterial : axillary artery의 맥박을 겨드랑이, pectoralis major 능사면에 가능한 가까운 곳에서
　 촉지하여 바늘을 삽입하는 방법으로 밝은 붉은색의 동맥혈을 확인한 후 바늘을 약간더 지행시키거나
　 후진하여 동맥혈이 나오지 않는 qnn이에 국소마취제를 주입하는 것이다. 40ml를 주입하며 sheathso에
　 약기 잘 퍼지도록 주사원위부를 압박하면서 주사하거나 지혈대를 이 부위에 적용한 후 시행하도록 한다.

　 2) Elicitation of Paresthesia : 수술부위에 따라 해당되는 신경을 확인하여 paresthesia를 유발하여
　　 약을 주사하는 방법이다. 40ml를 원위부를 압박하는 방법으로 주사한다.

　 3) Perivascular Injection : 맥박이 뛰는 피부 바로 위에서 수직으로 바늘을 삽입하여 sheath 내에 둔
　　 후 주사기와 바늘을 분리하여 바늘로 전해지는 맥박을 관찰한다. 그리고는 1-2cm 피부에 일렬되게
　　 더 진행시켜 위치한 후 40ml를 원위부압박의 방법으로 주사한다.
　　 Continous axillaty block시는 catheter를 바늘을 위치한 곳에서 삽입하여 주사한다.

　 4) Nerve Stimulator : 0.5mA 이하의 전류로 손이나 전박의 근육의 반응으로 위치를 확인한 후
　　 40ml를 원위부 압박하는 방법으로 주사한다.

　부작용은 perivascular injection시 systemic local anesthetic toxicity가 가장 잘 나타나며 paresthesia
　유발하는 방법으로 시행시는 neuropathy가 생기기도 하며 혈종이나 감염은 매우 드물다.

4. Infraclavicular Block

　　환자의 머리는 바르게 하고, 팔을 abduction 시킨 상태에서 시행한다.
　Midclavicle 아래 약 1인치 부위에서 바늘은 laterally,posteriorly, 약간 caudad를 향하게 삽입하여
　paresthesia를 유발하거나 nerve stimulator를 사용하여 위치를 확인한 후 국소 마취제를 20-25ml를
　주입하다.
　다른 접근법과 달린 pectoralis major and minor를 통과하게 되므로 통증이 있다.
　적절히 sedation하여 시행함이 현명하다.

5. Intercostobrachial & Medial Brachial Cutaneous Nerves

　　앞쪽으로 절개를 하는 어깨수술이나, 지혈대를 적용하는 팔의 수술시 upper arm의 내측 감각신경을
　차단하는데 시행하며 intercostobrachial nerve는 T2 somatic intercostals nerve에 (그림 9) 서 나오며,
　medial brachial cutaneous nerve는 C8-T1에서 나 온다.
　3-5ml의 국소마취제를 deltoid 높은 부위에서 내측 upper arm 아래로 주사한다.

저혈압 마취 (Deliberate Hypotension)

마취간호사회 — Fri, 08 Aug 2003 13:26:17 +0900

2000년 10월 14일 제 13호

저혈압 마취 (Deliberate Hypotension)

국립의료원 마취과 　이 홍

Ⅰ. 총 론

　　수술중 인위적으로 동맥압을 감소시키면 출혈량이 감소할 것이라는 개념은 20세기초 외과의사인
　Cushing에 의해 두개강 수술중에 처음으로 소개되었으며 1946년 Gardner에 의해 시술되었고, 1948년
　영국의Graffith가 고위 척추마취를 소개한 후 유럽에서 널리 시행 되었다.
　1950년에는 Enderby가 신경절 차단제인 Pentamethonium을 소개하였고 그 후 흡입 마취제,
　혈관확장제,(베타)-차단제 (알파)-차단제, Purine 유도체, 항고혈압제를 함께 사용하는 마취 방법과
　경막외 마취가 널리 이용되고 있다.
　환자에게 따라서 장기에 손상을 주지 않는 최저혈압치에 대하여는 논란의 여지가 있고, 외과의에 따라
　출혈량의 차이가 있으며, 중요한 장기의 지속적인 손상의 위험성이 상존하고 있다.
　그러나 약리학과 수술중 감시장치의 발달, 수술전 검사의 정확성 향상으로 시술 후 합병증의 빈도는
　낮아지고 있다.

1. 정의
　　정상혈압을 유지하는 마취중인 환자에게 수축기 혈압을 80~90mmHg, 평균동맥압을 50~60mmHg
　상태로 저혈압을 만드는 마취법을 말한다.

2. 목적
　　수술중 출혈을 감소시켜서 수혈의 빈도와 양을 감소시키고 부작용을 최소화하며 수술장의 시야를
　개선하여 미세수술을 용이하게 하며, 수술시간을 단축시키고 수술부위의 정상조직과 병리조직의
　구분이 용이하여 수술의 정확성을 기할 수 있으며, 수술부위의 감염과 부종을 감소시켜 상처의 치유에
　유익하다고 알려져 있다.
　또한 말초혈관의 수축을 일으켜 출혈을 감소시키기 위해 사용하는 Epinephrine의 사용빈도를 감소시켜
　심혈관계의 부작용을 줄일 수 있다.

3. 동의어
　Controlled Hypotension
　Induce Hypotension
　Deliberate Hypotension
　Hypotensive Anesthesia

4. 저혈압 유도 방법
　A. 생리학적인 방법 : 수술중 환자의 체위를 변화, 또는 수술중 환자의 기계호흡의 양상을 변화시켜
　 심박수와 순환 혈액양을 변화시켜 혈압을 조절하는 방법
　B. 약리학적인 방법 : 척추마취 및 경막외마취를 이용한 방법
　 흡입마취제를 이용한 방법
　 항고혈압제를 이용한 방법

Ⅱ. 척추 및 경막외 마취

1. 척추 마취법
　　약물에 의한 교감신경을 차단시켜 혈압을 감소시키는 방법으로 1948년 Graffith가 소개했으며,
　말초부위의 혈관확장으로 정맥혈액의 심장으로 돌아오는 속도와 양을 감소시켜 심박출량을 감소시킨다.
　말초신경 차단으로 인하여 많은 수액의 투여가 요구되며, 소량의 Epinephrine을 점적 투여하면서 고위
　척추마취를 병행하는 방법이 이용되었으나 경막외 마취가 널리 시행된 후부터 제한적으로 이용되고
　있으며, Tetracaine, Bupivacaine이 이용되고 있다.

2. 경막외 마취
　　척추마취의 작용과 비슷하지만 지속적인 차단을 시행할 수 있으며, 수술 후 통증치료에도 유익하고
　수술시간의 연장에도 큰 영향을 미치지는 않는다.
　그러나 차단부위의 한계가 있으며, 마취부위가 높아질수록 서맥, 호흡저하, 환자의 불편함이 나타나
　현재 하복부 골반부 수술에 가장 많이 이용되며, 연구자들에 의하면 출혈량이 가장 적은 것으로 보고
　되고 있다.

Ⅲ. 흡입 마취

1. Isoflurane
　　저혈압 마취에 이용되는 유일한 흡입마취제로 소량의 Isoflurane과 항고협압제를 함께 사용하는
　방법이 가장 널리 이용되고 있으며, 마취 깊이를 조절하기가 쉽고 심근의 억제효과는 미약하고
　혈관확장효과가 탁월하며 심박수를 유지하여 심박출량이 잘 유지된다.

　1 ) 심혈관계에 미치는 효과
　　평활근을 이완시켜 말초혈관을 확장시키고 체내 전체혈관저항(Systemic Vascular Resistanse,
　　SVR)을 감소시키며 농도에 따라 평균동맥압이 감소하나 심박출량을 잘 유지된다.

　2 ) 뇌혈관계 효과
　　평활근을 이완시켜 뇌혈류량을 증가시키며, 뇌의 자가 조절기능이 장애를 일으키며 이로 인하여
　　뇌압 이 상승한다.

Ⅳ.약물을 이용한 저혈압 마취

　　주사 후 즉시 효과가 나타나 동맥혈압을 감소시키며 용량을 변화시켜 순간 순간의 조절이 용이하며,
　다른 약물들과 함께 투여할 경우 부작용을 최소화하며 효과를 증가 시킬 수 있다.

**이상적인 약물의 구비조건**

　1 ) 약물의 투여방법 및 보관, 관리가 용이해야 한다.
　2 ) 약물의 투여 용량에 따라 효과를 예측할 수 있어야 한다.
　3 ) 약물의 발현시간이 신속하고 회복이 빨라야 한다.
　4 ) 약물의 대사산물이 없어야 하고 신속히 배설되어야 한다.
　5 ) 체내 중요장기에 미치는 효과가 적여야 한다.
　6 ) 뇌압상승이나 뇌의 자동 조절기능에 영향을 미치지 않아야 한다.

**유도 저혈압에 이용되는 약물의 종류**

　　A. 동맥혈관과 정맥 혈관에 작용하는 혈관확장제
　　B. 자율신경절 차단제
　　C. (알파)-차단제
　　D. (베타)-차단제
　　E. (알파),(베타)- 차단제
　　F. 칼슘 통로 차단제
　　G. Natural Substance : Prostaglandin E(1), Purine Derivatives

1. Sodium Nitroprusside(SNP, Nipride)
　　NO(Iitrate)가 세포막을 안정시켜 칼슘의 유입을 억제시켜 혈관을 확장시킨다.
　주로 저항혈관에 직접 작용하며 혈압이 하강되어도 순환혈액량이 정상이면 심박출량의 변화가 적다.
　0.5~10(?)/kg/min를 점적 주사하며 30초 후에 작용이 나타나기 시작하며 회복도 빠르다.
　심각한 부작용이 생길 수 있으며 약물의 사용에 신중해야 한다.

** 독성 :
　　A. Cyanide & Thiocyanate 독성
　　B. 반동성 고혈압
　　C. 뇌압상승
　　D. 내성

2. Nitroglycerin(NTG)
　　협심증과 심근 경색환자의 치료에 사용되는 약물로써 Nipride 보다 작용이 늦고 회복도 느리며 용량
　혈관에 주로 작용하여 전부하를 감소시킴으로 혈압을 감소시킨다.
　반동성 고혈압은 일어나지 않으나 뇌압을 상승시키며, 다량 투여하면 대사물인 NO₂(Nitrite)가 증가하여
　Methemoglobinemia가 생길 수 있다.
　2 μ / kg / min으로 시작하여 용량을 늘이며 plastic에 용해되므로 반드시 Polyethylene Set를 사용한다.

3. Hydralazine
　　평활근을 이완시켜 체내 혈관저항을 감소시켜며 저항 혈관에 주로 작용한다.
　작용이 늦고 회복도 느려 순간혈압을 조절하기 힘들며 빈맥을 유발하여 단독으로 사용하기는 어렵고
　보조제로 사용한다.

4. Purine Derivatives
　　Adenosine과 Adenosine Triphosphate(ATP)가 있으며, 체내에서 정상적으로 존재하는 ATP가
　Adenosine으로 변하여 혈관확장을 일으킨다.
　작용이 빠르고 저항혈관을 현격하게 확장시켜 과순환상태(Hyperkinetic Circulation)로 되어 심박출량이
　증가한다.
　Renin-Angiotensin 계와 Catecholamine, 반동성 고혈압을 일으키지 않는다.
　그러나 뇌혈류량의 상승과 자동조절기능의 장애, 관상동맥의 확장으로 관상혈류를 재분포시켜 허혈을
　초래 할 수 있다.
　반드시 중앙정맥로를 통하여 주입해야 하며 일부 심장 질환자에서 전도 장애를 일으킨다.

5. Trimethaphan(TMT,Arfonad)
　　접합후 수용체를 안정화시켜 자율신경절에서 신경전도를 차단시킨다. 혈장내의 cholinesterase에
　의해 불활성화 되어 반감기가 짧고 뇌압을 증가시키지 않는다.
　그러나 부교감신경도 함께 차단되어 빈맥, 산동, 뇨축적등 부교감 신경 차단 증상이 나타난다.
　히스타민유리에 의한 기관지 수축과 급성내성이 생기며 Succinylcholine의 작용이 연장된다.

6. Sodium Nitroprusside & Trimethaphan
　　다량의 Nipride는 Cyanide 중독을 일으키고 TMT 는 심각한 저혈압을 일으키므로 SNP와 TMT의
　비율을 1:10으로 하여 혼합 투여한다.
　효과가 신속하며 빠른 회복을 보이는 강력한 항고혈압제이며 혈압을 감소시키기 위하여 20%만
　투여함으로 부작용을 줄일 수 있다.

7. Esmolol
　　발현과 작용시간이 매우 짧은 (β₁) 차단제로 Renin 활성화가 없어 지속적인 저혈압을 유지시킬 수
　있으며 심박동수의 감소(23%)가 심하여 신중히 사용해야 한다.

8. Nicardipine
　　칼슘 통로 차단제로 말초혈관 및 관상동맥의 혈관을 확장시킨다. 심근 수축력과 심박출량은 유지
　되고 빈맥은 일어나지 않는다.
　그러나 전도차단이 일어날 수 있다.

9. Angiotensin Converting Enzyme Inhihbitors(ACE Inhibitors)
　　AngiotensionⅠ이 angiotensionⅡ로 전화되는 것을 억제하여 혈압의 상승을 막아주며 Captopril이
　있고 Angiotensin 차단제로는 Saralasine이 있다.
　혈압저하에 의한 부작용은 없으나 발현이 늦고 회복도 늦어 유도 저혈압에 단독으로 사용하기에는
　적당치 않으나 Nipride에 의한 반동성 고혈압을 방지하기 위해 전처치 용으로 사용하거나 보조제로
　사용한다.

10. Prostaglandin E₁
　　체내에서 생성되어 부작용이 거의 없으며, 신혈류량이 증가하고 부정맥의 발생이 없으며 뇌혈류량과
　자동조절 기능이 잘 보존된다.

11. Pentholamine
　(α)-차단제로 2분안에 평균혈압이 감소하며 15분내에 조절값으로 된다.

12. Labetalol
　(α),(β₂) 차단제로 심박출량과 말초저항이 감소하고 투여 후 5분 뒤에 호과가 나타나며 반감기는
　4시간으로 길다.
　흡입마취제와 함께 사용하면 심각한 저혈압이 나타난다.
　뇌압상승이 없고 내장혈류가 향상되어 신혈류가 잘 보존된다.

Ⅴ. 저혈압 마취가 장기에 미치는 영향

1. 중추신경계 (Central Nerve System)

　　뇌의 자동 조절기능은 평균동맥압이 60~150mmHG에서는 잘 유지되지만 평균동맥압이
　60mmHg이하가 되면 혈앏에 비례하여 뇌혈류가 감소하여 뇌허혈이 나타날 수 있으므로 고혈압환자는
　일상시 혈압의 70%를 유지한다.
　Isoflurane은 뇌대사율을 감소시켜 산소의 소모를 줄여주면서 뇌혈류량을 잘 유지시켜 저산소증에
　대한 보호 기능이 탁월하여 흔히 이용되고 있다.

2. 심장(Heart)

　　심장은 공급되는 혈약내의 산소중 75%를 추출해 사용하므로 저혈압 마취로 인한 심근허혈이 상존
　하고 있다.
　유도 저혈압으로 전부하와 후부하가 감소되어 산소요구량이 감소하여 심근허혈의 가능성은 희박하지만
　심각한 저혈압과 혈압하강에 의한 반사성 빈맥의 발생, 관상동맥진환, 울혈성 심부전, 죽색동맥 경화증
　환자에서 심근허혈의 소견이 심전도상에서 흔히 나타난다.

3. 신장(Kidney)

　　신혈류량은 심박출량의 20~25%를 차지하며 동맥혈압이 80~180mmHg에 서는 자동 조절기능이
　유지되지만 80mmHg이하가 되면 사구체 여과율도 저하되어 무뇨나 핍뇨가 생길 수 있다.
　신동맥의 혈관벽은 수축력이 적어 항고혈압제에 의한 혈관 확장능력이 제한적으로 작용한다.
　그러나 신허혈만 없으면 혈압의 회복으로 신기능이 정상화 된다.
　신세뇨관의 허혈이 발생되면 급성 신부전이 발생할 수 있으므로 적절한 혈관 확장제의 사용과 세심한
　관찰을 요한다.

4. 폐(Lung)
　　산소 소모량이 적으므로 유도 저혈압으로 인한 저산소증은 거의 없으나 혈압하강으로 인하여
　폐하부로 가는 혈류가 폐첨부로 가는양에 비해 상대적으로 많아져 환기-관류 불균형이 증가한다.
　저상소성 폐동맥수축(Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction, HPV)을 억제시켜 정맥혈액의 Shunt가
　증가함으로 시술 중 간헐적으로 동맥혈 가스분압을 측정하여야 한다.

5. 간장(Liver)
　　유도저혈압시 간은 저산소성 손상을 받기 쉽다.
　간혈류는 문맥정맥과 간동맥에 의해 영향을 받는다.
　간문맥은 혈압의 변화에 따른 혈류의 자동조절기능이 전혀 없으며 간동맥은 그 기능이 미약하여
　80mmHg 이하에서는 간세포의 괴사를 초래할 수 있다.
　그러므로 저혈압 마취 전에 간기능의 철저한 검사와 수술 후 간기능의 손상여부를 검사해야 한다.
　또한 내부장기로의 혈액 공급을 임상적으로 감시하는 것이 매우 어려움으로 심박출량이 잘 유지되는
　Isoflurane을 함께 사용하여 항상성을 유지시킨다.

Ⅵ. 마취관리

　　전처치를 충분히 시행하여 불안으로 인한 Catecholamine의 분비를 억제하는 것이 저혈압 유도가
　용이하게 한다.

1. 마취방법의 선택
　　혈압 강하제의 효과를 충분히 살릴 수 있는 싶은 흡입마취가 추천되며, 정맥마취를 이용한
　균형마취는 마취 깊이의 조절이 용이하지 않아 Catecholamine이 분비되면 혈압의 조절이 어려워진다.

2. 술중 환기
　　50% 이상의 충분한 산소를 흡입시키면서 조절호흡 시키는 것이 바람직하며 과호흡으로 호흡량을
　증가시키면 폐의 과팽창으로 인해 심박출량을 억제 시킬 수 있으며 과환기로 인한 저탄산혈증은 조직
　으로 가는 혈관수축을 유발하여 저산소증을 일으킬 수 있다.
　따라서 조절호흡 중에는 Normocarbia가 추천된다.

3. 체위
　　수술부위에 최대한 높게 하여 저혈압 효과를 적극적으로 얻을 수 있다. 높이에 따른 혈압의 변동은
　2mmHg/inch이다.

4. 수액 및 수혈
　　혈관 확장제는 말초혈관의 혈액정체를 일으키므로 환자는 상대적 저혈량 중에 빠질 수 있으므로
　중심정맥압과 폐동맥 쐐기압을 측정 하면서 수액요법을 시행한다. 저혈압으로 인한 조직으로의 혈류
　공급이 감소될 가능성이 높으므로 Hemoglobin을 10gm/d1이상 유지시킨다.

5. 환자감시
　　통상적 감시 - 동맥혈압, 맥박, 체온 심전도, Pulse Oximetery, Capnography, Urine Output,
　간헐적 전해질 검사. 동맥혈 가스검사(ABGA)
　특이한 검사 - 뇌파검사, Evoked Potential 중심 정맥압(CVP), 폐동맥 쐐기압(PCWP)- 체내의
　수액상태, 좌심실기능평가, 혼합정맥혈의 산소분압측정 저체온으로 약물의 대사가 연장되어 독성이
　나타날 수도 있다.
　Precordial V5로써 심근허혈을 감시한다.

Ⅶ. 합병증

　　신경계- 섬망, 의식회복지연, 뇌경색, 시력장애, 뇌압상승
　　순환계- 지속적 저혈압, 반동성 고혈압, 심근경색, 부정맥, 심부전, 심정지
　　호흡계- 저산소혈증, 고탄산혈증
　　소화기- 간 기능 저하
　　신장계- 핍뇨, 무뇨, 신부전
　　기 타- 욕창

Ⅷ. 적응증

　　신경외과 - Meningioma, Arteriovenous Malformation
　　일반외과 - Malignant Tumor, Pheochromocytoma, Hyperthyroidism
　　흉부외과 - Major Vascular Surgery, Aortic Stenosis, Open Heart Surgery
　　정형외과 - Total Hip Arthroplasty, Scoliosis
　　산부인과 - PIH, Radical Hysterectomy
　　기 타 - Head & Neck Surgery, Middle Ear Surgery
　　　　　 Religious Belief, Rare Hematologic Disease

Ⅸ. 금기증

　　약물과 감시장치의 발달로 절대적 금기증은 점점 줄어들고 있으며, 상대적 금기증으로는 CVA,
　심각한 간질환, 신질환, 폐질환, 관상동맥질환, 울혈성심부전, 지속적인 고혈압, 당뇨 합병증, 빈혈,
　혈액질환, 저혈량증, 전신상태 불량, 고령, 신생아

Ⅹ.참고문헌

　1. Miller RD : Anesthesia 5th de. Philadelphia, Churchill Livingstone, 200, pp1470-90.
　2. 대한 마취과학회: 마취과학 3rd ed. 서울, 여문각, 1996, pp328-34.
　3. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK : Clinical anesthesia 3rd ed. Philadelphia,
　　 Lipponcott-Raven, 1997, pp645-68
　4. Gravenstein N, Kirby RR : Complications in anesthesiology 2nd ed. Philadelphia,
　　 Lipponcott-Raven, 1997, pp391-409.

뇌신경 마취

마취간호사회 — Fri, 08 Aug 2003 13:24:24 +0900

1999년 11월 20일 제 12호

뇌신경 마취

국립의료원 마취과 　김 성 태

Ⅰ. 뇌 생리
　1. 뇌대사
　 ㆍ 뇌 → 체중의 2%, 1200-1500gm
　 ㆍ 뇌혈류 → 심박출량의 12-15%
　 ㆍ 산소는 전체 소모량의 약 20% 소비
　　　상대적으로 높은(Cerebral metabolic rate) 뇌대사율 반영

　 2. 뇌혈류 → 45-55ml/100gm/min
　 ㆍ 뇌대사율, PaCO₂, PaO₂
　 ㆍ Autoregulation
　 ㆍ 신경의 영향
　 1 ) 뇌대사율
　 2 ) PaCO₂ 증가 → 뇌혈관 확장시켜 뇌혈류를 증가
　　　PaCO₂1mmHg 변화에 뇌혈류 약 1ml씩 증감
　　　Robin Hood effect (Inverse steal)
　 3 ) PaO₂
　 4 ) BP
　　　MAP = DP + (SP-DP)/3 = 평균 동맥압(50-150mmHg)
　 5 ) 신경성 조절

　3. 뇌척수액
　　 CSF →100-150ml
　　 0.3-0.4ml/min 4회/dat 교환

　4. 두개강 내압(ICP)
　　 Normal 5-13mmHg
　　 상승은 교감신경계를 통한 전신성 혈압상승과 미주신경을 통한 서맥등의 대상성 심혈관계
　　 반응을 일으킴.

Ⅱ. 마취제와 뇌생리
　1. 흡입 마취제
　　Isoflurane → 뇌혈류를 가장 적게 증가
　　　　　　　　 뇌대사를 가장 많이 감소시킴
　2. 정맥 마취제
　　Barbiturate →뇌대사율, 뇌혈류 감소, ICP 감소
　　　　　　　　 간질과 같은 발작도 조절, 평균 동맥압 감소
　　Propofol → 뇌대사율, 뇌혈류 감소
　　Fentanyl → 뇌대사율, 뇌혈류 증가 약간 감소
　　Ketamine → 뇌대사율, 뇌혈류 증가 … 적합지 못함
　3. 신경근 차단제
　　Succinylcholine 뇌대사, 뇌혈류, ICP ↑
　　투여전 소량의 비탈극성 신경근 차단제 투여하여 예방
　　Pancronium, Vacuronium이 좋다.

Ⅲ. 마취전 평가
　1. 환자의 병력과 신체검사
　　1 ) 의식의 정도
　　2 ) 감각 또는 운동 기능의 결손 여부
　　3 ) 뇌압 상승 여부
　　4 ) 기도 확보 가능 여부
　　　① 경부 척추 질환
　　　② 구강 조건, 구개 여부
　　　③ 치아상태
　2. 검사 결과
　　　Hb, Hct, Electrolyte, Glucose, LFT
　3. ECG
　4. X-Ray, CT, MRI
　5. 수술시의 환자 체위
　6. 특수 처치(뇌파, 안면근전도 검사 등)
　7. 장기 투약 여부(Steroid 등)
　 Cf) 뇌압 상승의 징후와 증상(ICP>15mmHg)
　 ㆍ Headache
　 ㆍ Nausea
　 ㆍ 의식장애
　 ㆍ 유두부종
　 ㆍ 6차 뇌신경 장애
　 ㆍ Hypertension, Bradycardia
　 ㆍ 불규칙한 호흡, CT상 abnormal

Ⅳ. 마취전 처치 및 검사
　1. 전투약
　　① 환자의 의식상태에 따라 투여를 결정
　　　Midazolam 0.05-0.1mg/kg IV
　　　Valium 0.1-0.2mg/kg po
　　② 마약제(호흡억제약 등)은 피한다.
　　③ 뇌동맥류 환자에서는 진정이 잘 되게 함.
　2. 검사

Ⅴ. 환자 감시
　1 ) BP (NIBP, A-Line)
　2 ) ECG
　3 ) ETCO₂, SpO₂
　4 ) Temp, CVP
　5 ) 식도, 폐, 심음
　6 ) 신경근 전도, ABGA, 소변량 등

Ⅵ. 마취 유도전 준비

Ⅶ. 마취 유도
　1. Fentanyl 4-6㎍/kg(성인 250-400㎍) slow IV
　2. Thiopental sodium 3-5mg/kg
　3. Vecuronium 0.1mg/kg
　4. 산소 : 이산화질소 비를 1:1, Intubation 90ch 전에 Lidocaine 1mg/kg, Esmolol을 과환기가 되도록
　　　　　 분시 호흡량을 크게 한다.
　주의) Prone position시 wire tube 사용
　 ㆍ 환자 Head 고정 → 반창고 사용
　 ㆍ 마취 유도시 ICP 조절 방법
　　　Thiopental, Narcotics
　　　Non-depolarzing muscle relaxant
　　　Hyperventilation, Assure high SaO₂
　　　Blunt stress of intubation
　　　Deep anesthesia (Fentanyl, Thiopental, Lidocaine)

Ⅷ. 마취 유지
　1. Isoflurane 1Vol%
　　O₂ 50%, N₂ O 50%
　　PaCO₂ 150mmHg
　　일회 호흡량 10-12ml/kg
　　PaCO₂ 25-30mmHg
　Cf) 과환기가 금기되는 경우
　 ㆍ 뇌동맥류 환자에서 혈관경련(vasospasm)이 있는 경우
　 ㆍ 뇌허혈의 위험이 있는 환자
　2. 마취 유지로 Fentanyl 2-4㎍/kg/Hr
　3. 마취 깊이가 낮아 움직이거나 Bucking이 일어나지 않도록 주의
　4. 혈관차단전 Thiopental 3-5mg.kg 투여하여 뇌보호
　5. 포도당이 함유되어 있는 수액제제는 혈당을 증가시키므로 피한다. 뇌허혈이 있는 경우 혈당치가
　　높을수록 뇌세포 조직의 손상이 크게 일어난다.
　Cf) air embolism의 진단 장치
　　Precordial Doppler 잡음(Murmur)
　　Transesophageal echocardiography 심장내 공기관찰
　　Mass spectrometer 호기질소의 증가
　　Carpnography 호기 CO₂의 감소
　　Pulse oximeter 산소화의 감소
　　Right heart catheter 폐동맥압의 상승
　　Esophageal stethoscope 잡음

　 ㆍ Air embolism 가능성이 있는 수술시에는 CVP catheter를 우심방, 상대정맥 접합부에 거치
　Cf) air embolism 있을 때의 처치
　　ㆍ 수술자에게 air embolism이 있음을 알린다.
　　ㆍ 수술부위 생리 식염수로 뿌리거나 젖은 거즈로 덮는다.
　　ㆍ 경정맥을 잠시 누른다.
　　ㆍ CVP catheter를 통해 공기를 흡인한다.
　　ㆍ 환자를 앙와위로 하거나 머리를 낮게 하는 위치로 바꾼다.
　　ㆍ N₂O를 끈다.
　5. Transsphenoidal 수술시
　　하수체 선종 수술(Pitutary tumor) → 내분비 기능의 장애
　　Acromegaly → 기도유지, 요붕증(수액 보충, Vasopressin)
　6. 뇌동맥류 수술시
　　ㆍ 혈압의 금격한 변동을 최소화 → Opioid use
　　ㆍ 동맥류에 근접한 수술조작이나 겸자 사용시
　　　 동맥류가 터지지 않도록 동맥류를 soft하게 만드는 것 → 유도저혈압
　　　 유도 저혈압 → Nitroprusside 평균동맥압 50mmHg
　　　 Nitroglycerin
　7. 경동맥 내막 절제술
　　ㆍ 고혈압, 관상동맥질환, COPD 등을 함께 가지고 있는 경우가 많으면 술후 뇌졸중, 심근경색 등의
　　　 합병증을 잘 일으킴.
　　ㆍ 과환기를 피하여 PaCO₂ 35-40mmHgdb지
　　　 경동맥의 cross clamping시에는 환자의 정상혈압 상한성으로 혈압을 유지
　8. 두부외상

　9. 척수외상
　ㆍ 경추 손상 환자 → 호흡곤란, Fiberoptic bronchoscope use
　　 저혈압, 방광 및 장의 마비, 위확장 ← Spinal shock
　　 수액과 Dopamine으로 치료
　 ㆍ Spinal shock이 회복되면서 자율신경반사 이상항진(Autonomic hyperreflexiz)이 나타날 수 있다.
　Cf) Autonomic hyperreflexiz
　 ㆍ 여러 자극에 대한 교감신경계의 대량반사(Mass reflex)가 혈관수축을 일으켜 상대적 과혈량과
　　　과도한 혈압상승
　 ㆍ 수술 중에는 국소마취나 낮은 마취에서 잘 생기며, 전신마취, 척추 마취에서는 잘 발생하지 않는다.
　 ㆍ 혈압상승 →Deep anesthesia, 혈관확장제, 신경절 차단제 사용

참고문헌
1. Sperry R.J Strik JA Stone DJ, Manual of neuroanesthesia, 1st ed. B.C Decker.
2. 대한 마취과 학회 편저, 마취과학 개정판, 서울, 여문각 1994

산 과 마 취

마취간호사회 — Fri, 08 Aug 2003 13:23:09 +0900

199년 11월 20일 제 12호

산 과 마 취

가천의과대학교 부속 길병원안.이비인후센터

마취과 　정 계 선

서 론

　　산과 마취의 문제점은 응급수술인 경우가 많고 이 때문에 환자의 마취전 준비가 불충분 할 때가 많으며
　full stomach으로 흡인성 폐렴등의 위험이 있다.
　또한 산모와 태아의 두 사람을 생명을 다루는 것이므로 대한 관리를 필요로 한다.
　임신시 생리는 평상시와 다르며 약물에 대한 반응도 특이적이다.
　마취방법 및 약물은 태반이행과 자궁수축의 영향을 충분히 고려하려 결정하여야 한다.

임신의 생리학적 변화

1. 호흡기계
　　임신은 기도. 폐용적, 환기 및 호흡역학에 특이한 해부학적, 생리학적, 변화를 가져온다.
　임신의 진행과 더불어 기도 점막의 혈관 분포가 증가하여 미세혈관의 충혈이 일어나며 이로 인해
　비강, 구강, 이도, 후두, 기관지 등의 기도 점막에서 부종이 일어나므로 자주 상기도 감염이나 인두염이
　일어난다. 기관내삽관은 cuff가 있는 6.5~7.0mm의 가는 튜브를 조심하여 사용하고 흡인 카테터 사용서
　점막에 손상을 주지 않도록 주의해야 한다.
　자궁이 커짐에 따라 횡격막이 4cm 정도 상방으로 올라가며 환기량은 progesterone에 의해 임신
　초기부터 증가한다.
　이들의 변화는 임신 7개월부터 급격한 증가를 나타낸다.
　임신중에 호흡기능의 변화, 즉 폐포환기량의 증가. 기능적잔기량(functional residual capacity, FRC)의
　감소, 폐포내최저농도(minimun alveolar concentration, MAC)감소 등으로 흡입마취의 유도가 빨리
　일어나며 저농도의 흡입마취에도 쉽게 마취가 깊어진다.
　그리고 기능적 잔기량의 감소는 산소의 축적을 감소시키기 때문에 기관내 삽관시나 발관시 잠시 동안이
　무호흡 기간에도 쉽게 동맥혈산소분압의 저하를 초래하여 저산소증에 빠지기 쉬우므로 마취 유도시에는
　100% 산소로 심호흡을 충분히 시킨 후에 마취유도를 하는 것이 중요하다.

2. 순환계
　　임신중 순환계의 변화는 초기에 estrogen의 효과에 의하여 발생하며 혈액량이 35%까지나 증가되나
　혈장량 증가가 적혈구 증가보다 현저하여 희석성빈혈이 일어난다.
　심박출량은 임신 초기(8~10주)의 심박출량은 증가하기 시작하여 7~8개월에 30~50%까지 증가하고
　30~40주에 정상치로 돌아온다.
　이것은 심박5수의 15% 증가와 일회 심박출량의 35% 증가에 기인되며 분만중에는 catecholamine의
　분비로 심박출량이 45% 증가한다.
　임신말기에 자궁에의한 하대정맥의 압박으로 심박출량은 오히려 감소될 수 있으며 앙와위를 취했을 때
　5~10%의 경우에서 심장으로 혈액유입량이 충분치 못하여 심박출량과 혈압이 떨어지는 것을
　앙와위증후군(supine hypotensive syndrome)이라고 한다.
　이러한 사실을 명심하여 산모는 반드시 앙와위에서는 우측 둔부에 베게를 받치는 것이 좋으며 척추
　마취나 경막 외 마취를 시행할 경우 자세를 좌측 측와위로 함으로서 태아로 가는 혈류의 감소를 막아야
　할 것이다.
　정상 질식분만에서 혈액량의 소실은 500ml 미만이며, 1,500ml이하의 소실일 경우에는 수혈은 거의
　필요하지 않다.
　왜냐하면 분만 후에 자궁이 수축됨으로서 임신 중 자궁으로 관류하던 500ml 이상의 혈액이 산모에게
　자가수혈(autotransfusion) 되기 때문이다.
　분만7~14일 후는 혈액량이 정상화 된다. 적혈구 증가는 혈장의 증가보다 느리므로 임신중에는
　상태적빈혈(relative anemia) 상태가 될 수 있다.

3. 중추신경계
　　경막회강이 정맥총이 증대되며 경막외강 및 지주막하강은 좁아진다. 이로 인해 척수마취,
　경막외마취때 마취범위가 확대되기 쉽다고 하며, 또한 국소마취제의 혈류의 흡수가 빨라지게 된다.
　뇌척수압은 상승되어있으며, 요추천자후의 두통의 발생은 비임신시보다 많다. 뇌혈류량은 비임신시와
　같다.
　MAC은 25~40%감소되는데, 그 원인은 확실하지 않으나 임신중의 hormone과 endogenous opiate의
　변화 등의 원인으로 생각할 수 있다.

4. 신기능
　　사구체여과율(GFR) 상승(30~50%)과 신혈장유량(renal plasma flow, RPF)의 증가(30~50%)를
　볼 수 있다.
　GFR 상승은 주로 혈청단백농도가 감소되기 때문이라고 생각된다.
　이로 인해 혈중 creatinine과 요소질소는 1/2~1/3 감소된다.
　GFR 상승에 대응하기 위해 세뇨관에서의 Na 재흡수가 증가된다.
　임신중에는 Na과 수분저류가 일어난다.
　당뇨와 단백뇨는 흔히 있으며 어떤 병변과 관련이 없다.

5. 소화기계 변화
　　임신중에 팽대된 자궁으로 인해 위(stomach)의 위치가 변하므로 위ㆍ식도각이 변화하여 위내용물의
　역류가 일어나기 쉬우며 이로 인해 임산부의 45~70%에서 식도염과 가슴쓰림(heart burn)을 유발시키며
　전신마취시에는 무상 역류(silent regurgitation)가 일어나기 쉽다.
　또한 임신중에는 위공복 시간이 연장되어 위내용물의 흡인 위험성이 더욱 높아지므로 모든 산모들은
　폐흡인 위험이 있는 것으로 간주하여야 한다.

6. 간 기능의 변화
　　임신 중 간장은 대체로 정상 기능을 유지하며 SGOT, LDH, Alkaline phosphatase 및 cholesterolcl는
　임신과 분만중에 증가되어 있으나 어떤 간경변이 있는 것은 아니다. 혈장내 cholinestrasecl가 임신
　초기에 감소하여 산후 약 7일까지 28%정도 낮아지므로 succinylcholinexn여 후 근육이완에 의한
　무호흡 기간이 연장될 수 있다.

7. 응고계의 변화
　　임신시 응고인자의 증가와 피부린용해활동(fibrinolysis)이 감소된 영향으로 분만 후에 생명을 위헙
　하는 출혈을 막을 수는 있지만 임신과 산후에 혈전색전증상(thromboembolic phenomena)이 발생하는
　위험이 있다.

자궁 태반의 순환과 호흡가스의 교환

1. 약물의 흡수, 분포 및 태반 통과
　　임신 중에는 폐, 심혈관계, 산-염기평형등에 많은 변화가 생겨 마취에 대한 반응도 변한다.
　모체에 투여된 약물과 마취제가 신생아에 미치는 영향의 중요한 요인은 자궁태반순환, 태반통과력,
　태아 순환계, 약물의 분포, 조직의 흡수 및 배설 등을 들 수 있다.
　약물의 태반 통과는 단순확산, 능동적운반, 세포흡수작용, 및 융모간을 포함하는 특별한 과정을 통하여
　일어나는데 산소, 이산화탄소, 기타 대사산물, 수면제, 진통제, 전신마취제 및 국소마취제는 단순확산에
　의하여 이동되고 이 때에는 이온화 정도, 지방용해도, 분자량 및 막의 면적과 두께에 의해 영향을
　받으므로 높은 지방용해도를 가지고 이온화 되지 않으며 분자량이 적은 약물을 태반을 쉽게 통과한다.
　모체에 투여된 모든 약제는 어느 정도 태아와 접촉한다.
　약제의 태반통과에 영향을 마치는 요소는 약제의 물리학적 성질, 물질의 크기, 태반 혈류, pH에 따른
　효과, 단백질에 대한 결합, 태반의 약제 보유력, 모체 및 태아 인자 등이다.

2. 마취제의 태반통과
　1 ) 마취 유도제
　　Thiopental이 전신마취유도시 가장 많이 사용되는 약제이며 Ketamine은 태반을 빨리 통과하지만
　1mg/kg 이하의 유도용량으로는 신생아 억제가 없다.
　Propofol은 신생아에 마치는 영향은 확실하지 않으며 etomidate는 신생아에서 부신피질 억제를 일으
　킨다. Benzodiazepines계인 diazepam은 쉽게 태반을 통과하며 midazolam도 지용성 약제로 쉽게
　태반을 통과하여 신생아억제를 일으킨다.

　2 ) 흡인마취제
　　대부분의 흡입 마취제는 직접적으로, 양에 비례하여 자궁 활동에 영향을 미친다.

　3 ) 근이완제
　　근육이완제는 지질용해도가 낮고, 생리적 pH에서 많은 양이 이온화되는 높은 극성을 가진 약제로
　쉽게 태반을 통과하지 못하기 때문에 근육이완제의 임상적 용량으로는 신생아에게 특별한 영향을 주지
　않는다.
　임신시 모체는 혈장 pseudocholiestrase치가 감소되나 일상 용량의 succinylcholine 투여로는 그
　대사가 연장되지 않는다.
　Atracurium은 단순확산으로는 태반을 통과하지 않고, vecuronium, pancuronium은 모두 태반을
　통과하며 신생아에서 신경근억제등 유해효과를 일으키지 않는다.

　4 ) 마약제제
　　Meperidine은 morphine보다는 신생아 호흡억제가 적으며, Fentanyl은 신생아 호흡억제를
　일으키는데, 경막외마취기 fentanyl의 첨가는 신생아이 행동양상의 변화와 호흡억제를 일으키지 않는다.
　Alfentanyl은 단백질과 많이 결합하므로 태아로 이동이 제한되며, 비결합성 alfentanyl은 빠르게 태반을
　통과한다.
　Sufentanl은 경막외로 30mcg 투여시 제대정맥혈에서 약제는 발견되지 안ㅇㅎ고 Butrophanol and
　nalbuphine은 태반을 빨리 통과한다.

　5 ) 국소마취제
　　국소마취제는 약염기성 약제로 비교적 이온화 정도가 낮고, 지질용해도가 높다.
　태반통과는 pKa, 모체와 태아이 pH, 단백질에 대한 결합 정도에 따른다.
　태아의 저산소증과 산증은 이러한 염기의 전달을 증가시켜 높은 F.M(Fental/Mother)를 갖게 하여
　국소마취제의 독작용을 강화시킨다.
　Bupivacaine, Lidocaine,-2Chloroprocaine 등이 있다.

　6 ) Anticholinergic agent
　　Atrepine은 투여 후 1-2분내 제대혈액에 나타나고 F/M 비는 5분에 0.93이다. Glycopyrrolate는
　　태반을 통과하기 어렵다.

　7 ) Atrepine은 투여 1-2분 후 제대혈액에 나타나고 scopolamine은 태반을 쉽게 통과하는데
　　 glycopyrrolate는 태반을 통과하기 어렵다.

　8 ) Anticholinesterasee
　　Neostigmine과 edrophonium은 생리적 pH에서 이온화 되기 때문에 소량의 약제만 태반을 통과한다.

　9 ) 혈압강하제
　Beta-adrenergic receptor antagonist은 태아에서 자궁내 성장제한, 신생아서맥, 저혈당증,
　호흡억제를 일으킨다.
　labetalol은 태반을 통과하고 신생아서맥을 일으키며 sodium nitroprusside는 지용성이라서 빨리
　태반을 통과한다.

　10 ) 승압제인 Ephedrine은 태반을 빨리 통과해 태아 심박수와 그 변이성을 증가시킨다.

　11 ) H2- Receptor agonists는 Apgar 평점과 신경 행동 점수에 영향을 미치지 않는다.

3. 자궁 혈류
　　자궁혈류량이 물질의 태반통과에 중요한 결정 인자가 된다. 임신 말기에 자궁혈류량은 분당
　약 700ml가 되며 이는 심박출량의 10%이다.
　자궁혈류는 자가조절(autoregulation)되는 것이 아니고 평균관류압 (mean perfusion pressure)에
　비례한다. 임산에서 자궁혈류감소의 가장 중요한 원인은 과도한 자궁 산모의 저혈압이다.

　자궁 혈류량 = 자궁 동맥압 - 자궁 정맥압 / 자궁혈관의 저항

　ㆍ자궁혈류는 감소시키는 인자로서 자궁수축 및 과도한 자궁수축(태반조기발기, 강직수축),
　　 저혈압(교감신경차단, 저혈량증, 앙와위저혈압증후군), 고혈압(본태성고혈압, 자간전증),
　　 내인성 혈관수축(교감신경자극, adrenal medullary activity)과 혈관 수축제(대부분의 교감신경
　　 흥분제 : alpha-adrenergic 효과, ephedrine은 제외)등이다.

4. 태아로의 전이
　　호흡가스는 확신에 의해 태반을 통과하게 된다.
　모체와 태아 혈액의 산소 함량과 분압에 영행을 미치는 인자는 산소해리곡선. 태아혈색소,
　Bohr effect이다.
　태반은 저분자의 확산에 대해서는 장벽 역할을 하는 것이 아니므로 태반을 통과하는 혈류량에 달려 있다.

5. 임상적 적응
　　태반을 통환 교환에서 가장 중요한 태반 양쪽 혈류와 교환할 수 있는 면적이다.
　일시적이거나 지속적인 제대의 압박은 태아질식의 원인이다.

질식 분만과 제왕절개술의 마취

1. 질식분만의 마취
　마취가 필요한 시기는 분만 1시기와 2시기 이다.
　 1 ) 분만의 시기
　 ㆍ1기 : 자궁경관확장에 기인하는 자궁수축통이며, 통증을 전달하는 신경 섬유는 교감신경
　　섬유와 함께 T10-12와 요부척추분절(lumbar spinal segment)에 있는 축삭(neuroxis)으로 들어간다.
　 ㆍ2기 : 1기 후반과 2기때 회음부에 있는 통증 민감부위에서 통증 임펄스(pain impulse)가 더욱증가
　　 하여 외음부 신경을 통해서 S2-4에 있는 축삭(neuroxis)으로 들어간다. 2기에는 자궁의 수축이 더욱
　　 강하고 모체의 복압이 합해져서 경부가 완전히 열리며, 태아의 선행부가 회음부를 팽창시켜
　　 분만동통의 전달은 음부신경이나 다른 감각신경을 통하여 척수로 가서 뇌간내의 통합 부위로 가는
　　 신경축을 따라 상행한다.
　2 ) 분만시의 마취관리
　　비약물적 분만관리로는 Dick-Read가 실시한 자연적 출산법, 정신 예방법, 최면 요법, 침술등이
　있으며 전신적 약물투여는 진통제, 정온제, Ketamine 투여, 흡입마취제로 마취 농도보다 낮은 농도로
　투여하는 방법과 전신마취는 태아긴박증, 경직성 자궁수축, 자궁내 조작이 필요한 경우를 제외하고는
　질식 분만시 전신마취는 거의 하지 않는다.
　부위마취는 진통제의 전신적인 투여보다 통증의 제거가 완전하며 전신마취 중 생길 수 있는 위내용물의
　폐흡인 위험이 없고 합병증이 생기지 않는 한 모체와 태아에 해로운 영향을 주지 않는다.
　자궁경관주위차단은 경부 이완과 자궁 수축시 장기 통각을 제거한다.
　　a. 음부신경차단 : 질과 회음부의 신장에 의한 체성 통증을 차단
　　b. 지주막하차단 : 중추신경 질환이 있는 환자, 척추마취로 인한 신경계 합병증의 과러력이 있는
　　　　　　　 환자, 혈액응고장애환자, 출혈성 shock, 심한 저혈량성 저혈압 환자에게는 금기이다.
　　c. 지속적 요추 경막외 차단 : 임산부에서 자궁경부가 개대되었을 때 시행하고 L2-3또는 L3-4부위에
　　　 catheter를 삽입하고 0.25% bupivacaine, 1% lidocaine 또는 2% chloroprocaine 6~10ml를 주입
　　　 하여 T10까지 지각신경을 차단함으로써 자궁과 경부로부터 오는 장기통각의 전도를 차단한다.
　　d. 지속적 미주경막외차단
　　e. 요추주위 교감신경차단

2. 제왕 절개술의 마취
　 1 ) 전신 마취
　　제산제 및 H₂ 수용체 길항제를 1~2시간 전에 투여하거나 45~60분 전에 정맥투여 한다. 자궁을
　좌측으로 이동시키고 정맥로를 확보하며 100% 산소로 충분한 마취전산소화(preoxygenation)를 시킨다.
　Atropine 0.5mg 또는 glycopyrrolate 0.2mg을 투여하고 마취유도 전 5분 이내에 비탈분극성 근이완제
　0.5mg IV한다.
　수술준비 완료 후 thiopental 4mg/kg, scc 1.5mg/kg을 투여하고 기관내 삽관한다.
　N2O : O2를 1:1로 하고 소량의 halogen화 약물을 흡입시킨다.
　제대결찰 후 약물투여로 적절한 마취 심도를 유지시키며 의식이 회복되고 근이완제의 작용이 완전히
　소실된 후 발관한다.

　 2 ) 부위 마취
　　제산제나 H₂ 수용체 길항제를 투여하고 환자는 측와위를 취하게 하고 vital signs을 계속 측정하며,
　자궁을 좌측으로 이동시켜도 저혈압이 교정되지 않을 때는 부위마취를 피한다.
　1,000~2.000ml의 dextrose-free, balanced salt 용액을 IV하고 신경차단을 하기 전에 준비 할 것은
　마취기에 의한 산소공급과 기관내 삽관을 위한 후두경과 기관tube, 경련 치료를 위한 thiopental 또는
　diazepam, 저혈압 치료를 위한 ephedrine, 척추마취에는 25~26G의 가는 바늘을 사용하며
　경막외마취를 준비한다.
　산소흡입과 동시에 처음 20분간 매분마다 혈압 측정하고 그 후 5분 간격으로 측정하며 수축기 혈압이
　30%이상 감소되거나 100torr 이하로 떨어지면 자궁의 좌측 이동을 확인하고 수액공급을 해도 혈압이
　상승되지 않을 경우에 ephedrine 5-15mg을 사용한다.
　마취부위가 적절하지 못한 경우에는 기관내 삽관 후 전신마취를 실시하며 수술 후 통증의 조절을 위하여
　morphine 1-2mg과 같은 소량의 진통제를 경막외 카테터에 넣는다.

　3 ) 산과적 응급에 대한 마취
　　응급이 및 긴급 제왕절개술의 마취는 특별한 경우를 제외하고는 전신 균형마취가 바람직하며 필요한
　경우 신생아 소생술 실시, 출혈이 심한 경우에 수혈과 동시에 이로 인한 부작용에 대한 예방조치를
　시행하여야 한다.

　4 ) 산과마취를 위한 척추강내 아편양 제제
　　제왕절개술을 위한 아편양제제의 첨가는 임신부와 신생아에게 부작용이 없고, 발현 시간이 빠르며
　진통효과를 강화시키고 수술 조작으로 인한 오심, 구토를 감소시킬 뿐 아니라 작용시간을 연장시켜
　수술 후 통증 관리의 이점도 있다.

위험도가 높은 임산부의 마취관리

1. 임신 중독증
　1 ) 위험
　　임신중독증은 높은 산모 및 신생아 사망률을 유발한다. 자간전증이 심하지 않을 때는 마취에
　특별한 문제가 없으므로 어느 방법이나 가능하지만 임신중독증이 심한 경우는 환자는 통증이나 불안을
　제거하여 고혈압이나 경련의 발생을 줄이고 심폐계, 신장 기능에 직접 영향을 주지 않으며 태아억제를
　유발하지 않는 전신균형마취가 바람직하다.
　Keramine과 ergot alkaloid 등 혈압을 상승시키는 약물은 피해야 하며 임신중독증의 치료로
　magnesium sulfate를 사용한 경우 근이완제 사용시 nerve stimulator을 사용하여 조심스럽게 투여하여
　과용량의 주입을 막는다.
　2 ) 정의
　　자간전증은 임신 20주 이후에 고혈압, 단백뇨 및 전신부종의 삼징후에 의하여 진단되며 분만 후
　48시간 이내에 증상이 완화된다.
　자간전증에서 수축기압 > 160torr 또는 이완기압 > 110torr, 단백뇨 <5g/day(+3,+4), 핍뇨(oliguria)
　< 50ml/day, 두통 또는 뇌기능 장애(cerebral distyrbance), 시각장애, 상복부 두통(epigastric pain),
　폐부종 또는 청색증 중 어느 한가지 이상의 소견을 보일 때에는 “ 중증자간전증”이라고 한다.

　3 ) 원인
　　자간전증과(preeclamsia) 자간증(eclamsia)의 원인은 아직까지 밝혀져 있지 않으나 기본적인
　기전은 태반에서 생성되는 두가지 prostaglandine이 prostacycline과 thromboxane 생성의 불균형
　으로 인한 thromboxane의 과잉 생성과 prostacycline의 결핍인데, 이로 인해 혈관수축
　(vasoconstriction), 혈소판응집 (platelet aggregation), 자궁태반혈류(uteroplacental blood flow)감소
　등이 유발된다고 믿어지고 있으나 산모에 의한 태아조직의 면역거부반응(immunologic rejection)도
　무시할 수 없으므로 두가지 학설이 제안되어 있다.

　4 ) 치료
　　자간전증의 일반적인 치료 목적은 혈관수축을 최소화 하고 자궁, 특히 태반과 신장의 혈류를 증가
　시키며, 산-염기와 전해질의 불균형을 교정하고, 중추신경과 반사의 활동항진(hyperactivity)을 감소
　시키는 것이다.
　Magnesium은 효과적인 항경련제로 자간전증과 자간증을 치료함에 있어서 중요한 약제이며, 태반을
　쉽게 통과하므로 신생아의 긴장성(muscle tone)이 억제되고 심하면 호흡억제, 뇨량의 감소가 있거나
　신기능의 장애가 있는 환자에게는 양을 감소시켜야 한다. 항고혈압제로는 hydralazine, nitroprussid,
　trimethapan이 사용된다.
　경련이 있으면 thiopental(50~100mg)과 같은 작용시간이 빠른 barbiturate나 diazepam(2.5~5mg),
　magnesium sulfate(2~4g)을 투여하여 경련을 치료한다.
　경련은 대사산증을 일으킬 수 있으므로 동맥혈 가스치를 측정하고 필요에 따라 bicarbonate를 투여
　하는 것이 좋다.

　5 ) 마취
　　마취를 하기 전에 경련과 고혈압을 치료해야 하며 혈액량을 정상화시켜야 한다. 질식분만시
　마약이나 안정제를 사용할 할 경우 신생아억제(neonatal depression)를 방지하기 위해 소량을 진통
　(labor) 초기에 사용해야 하고 통증이 심할 경우 30~40%의 N2O-O2 사용하면 우수한 진통효과를
　얻을 수 있다.
　자간전증 환자에서는 분만과정이 급속히 진행될 수 있으며 이로 인해 통증이 더욱 심하기 때문에
　경막외 catheter를 조기에 거치하는 것이 좋다.
　분만 1기의 초기에는 저농도의 국소마취제를 사용하여 T10-L1의 감각신경을 분절차단
　(segmental block)하여 통증을 제거하고 말기에는1.5% lidocaine 8-10ml나 0.375-0.5%
　bupivacaine 5-6ml를 사용한다.
　제왕절개술시 응고장애가 없고 자간증 환자에게서 경련이 치료되고 산모가 깨어 있으면 경막외마취를
　한다. 척추마취를 하는 경우 T?까지 차단해야 하기 때문에 급속하고 심한 저혈압이 발생하기 쉽다.
　태아곤란(fetal distress)으로 응급인경우데는 전신마취를 해야하며, 기관내 삽관으로 인한 혈압 상승을
　피하고 근이완제를 사용할 때는 미리 사용한 magnesium과의 상호 작용을 고려하여 가급적 소량을
　사용해야 한다.

2. 산전 후 출혈
　　임신3기에 갑작스런 출혈 원인은 전치태반, 태반조기박리, 변연정맥동의 파연 등이며 출혈 시 즉시
　대처하여 출혈성 shock을 예방한다.
　임산부의 정상적인 혈압 및 자궁내 혈류를 유지하기 위하여 trendelenburg position을 취하도록 하고
　100% 산소로 혈액 산소 농도를 높이며 수혈을 실시한다.
　저혈량성 shock의 치료시에는 혈압, 중심정맥압 및 요량 측정에 필요한 감시 장치를 이용한다.
　질식분만이 수행되는 경우에는 회음부 침윤이나 음부신경차단과 함께 흡입에 의한 진통방법을 실시
　하며 제왕절개술을 필요로 하는 경우에는 마취유도제로 소량의 thiopental과 succinylcholine을 사용
　하여 기관내 삽관 시행 후 마취유지는 진정제, 진통제, 근이완제 및 N2O를 사용하고 halothane과 같은
　강력한 마취제는 피하는 것이 좋다.
　필요한 경우 자궁적출술도 시행할 수 있다.

3. 심장 질환을 가진 임산부의 마취 관리
　　심장 질환이 동반된 임산부에는 분만 중 통증 완화를 충분히 시키며, 일시적인 저혈압이라도 혈류의
　역전으로 산소 불포화를 일으킬 수 있으므로 즉시 처치 하여야 한다.
　ㆍ판막 질환 : 승모판협착증(mitral valve stenosis)은 동성빈맥과 급작스런 심실 반응에 대한
　　심방세조동에 적응을 잘 못하며 임신후에도 맥박수가 분당 110이하에 되도록 digpxine을 복용해야
　　하며, 심방세조동의 발생은 심박출량의 감소를 초래하고 폐부종을 유발할 수 있다.
　　동성 빈맥으로 맥박수가 140 이상이 되거나 심박출량의 감소와 wedge pressure의 증가가 있을 때는
　　통증, 얕은마취, 탄산과다혈증 및 산혈증 등의 유발인자를 없애주거나 propranolol을 정주한다.
　　폐고혈압과 우심실 부전증의 악화를 방지해야 한다.
　　승모판막폐쇄부전증(mitral insufficiency)은 말초 혈관수축을 방지하며, 심근억제를 피하고
　　급성심방조동을 즉시 치료하여야 하며 정상 또는 약간 상승된 맥박수를 유지하고 pulmonary wedge
　　pressure를 지속적으로 감시한다.
　　대동맥폐쇄부전증(aortic insufficiency)일 경우 현저한 전신혈관저항의 증가를 방지하며,
　　정상 혹은 약간 상승된 심박수유지, 심근억제를 피하고 이완기압, pumonary wedge pressure 및
　　심잡음의 지속적인 감시가 필요하다.
　　또한 대동맥폐쇄증(aortic stenosis)는 전신혈관저항의 감소 방지 및 서맥을 피하고 정맥환류와
　　좌심실팽만압을 정상으로 유지하여야 한다.
　ㆍ선천성 심장질환(congenital heart disease) : 심신중격결손증(ventricular septal defect)은
　　현저한 전신혈관저항과 심박수의 증가를 피하고 폐고혈압이 동반되면 현저한 폐혈관 저항과
　　전신혈관저항의 증가를 피한다.
　　심방중격결손증(atrial septal defect)은 심실상성부정맥을 즉시 치료하고 전신혈관저항 및
　　폐혈관저항의 감소를 피하고 폐고혈압이 있으면 폐혈관저항의 증가를 방지하여야 한다.
　　동맥관개방(patent ductus arteriosus)은 전신혈관저항 및 현저한 혈액량의 증가를 피하고
　　폐고혈압이 동반되면 전신 및 폐혈관저항의 현저한 증가를 방지하며 좌심실부전이 있으면
　　심근억제를 피한다.
　　펠로4징증(tetralogy of Fallot)의 경우 전신혈관의 감소 및 혈액량 감소와 심근억제를 피한다.
　　대동맥축착증(coarctation of aorta)은 전신혈관저항의 감소와 서맥을 방지하고 좌심실 팽만압을
　　정상으로 유지하며, 선천성대동맥협착증(congenital aortic stenosis)은 현저한 혈관내 혈액량의
　　증가와 정맥환류량 및 전신혈관저하의 현저한 감소를 피하고 서맥과 심근억제를 방지한다.
　ㆍ심부정맥 : 심방세동(atrial fibrillation)의 병력이 있는 환자와 치료에 잘 반응하는 환자는 digitalis와
　　propranolol 및 quinidin등으로 심실박동수가 분당 90-110회 되도록 임신동안에 계속해서 치료하여야
　　하며, 심방조동(atrial flutter)는 심방세동의 치료와 유사하나 심율동전환시 전류량을 심방세동보다
　　낮게 하여도 심방조동이 치료되는 경우를 볼 수 있고 이들 중 약 30%가 심방세동으로 전이된다.

4. 당뇨병
　　임신중에는 인슐린 과잉에도 불구하고 항인슐린 효과(태반락토젠, 황체호르몬 및 cortisol의 증가에
　기인) 로 포도당 제거에 장애를 받으므로 산모를 약간 높은 포도당 혈중치를 유지한다.
　임신 동안 인슐린저항의 증가, 지방분해증가 및 케톤생성의 증가 등은 당뇨병 산모의 대사장애를 증가
　시킨다.
　당죠병 산보에서 태어난 신생아의 이환의 주된 원인은 주요 선천성기형, 자궁내태아곤란(fetal distress),
　미성숙, 호흡억제증후군(RDs), 출산시손상 및 저혈당등이다.
　산모의 과혈당증으로 태아과혈당증이 유발되며, 결과적으로 태아에 게 과인슐린혈증
　(hyperinsulinemia)을 유발하며 분만 후에 신생아 저혈당증을 초래할 수 있음을 의미한다.
　진통과 분만 동안에 사용되는 잘 알려진 인슐린 치료방법은 아침에 임신 전 용량의 1/3-1/2을
　투여하는 것 이다.
　마취유도 전 급속 수액 공급은 포도당이 함유되지 않은 수액을 사용해야 하며 다른 정맥로를 확보해서
　사용해야 하고 포도당이 함유된 수약은 7.5g/hr의 느린 속도로 주입해야 한다.
　마취 유도시부터 분만까지 자궁을 좌측으로 이동시키고 수술 후 필요에 따라 regilar insulline을 소량
　투여한다.

마취과적 합병증

1. 양와위 저혈압 증후군 혹은 대동정맥압박 증후군(Supone hypoensive syndrome)또는
　대동 정맥압 증후군(Aortocaval compression syndrome)
　　저혈압은 심혈관계의 허탈의 위험성이 있는 환자에서는 즉시 일어나지만, 일반적으로는 앙와위
　자세를 취한 후 5-10분 후에 일어난다.
　저혈압이 나타나는 가시성 대정맥 폐쇄는 산모뿐 아니라 태아에게도 영향을 미치므로 보통 신속히
　측와위로 전환하여 산모의 혈역학을 교정할 수 있다.
　질식 분만에서는 부위 마취시작 전에 포도당이 포함되지 않을 균형질용액 500ml를 제왕절갸시에는
　1,000-1,500ml를 사전 공급한다.
　그 이유는 산모의 과혈당증은 태아 산증이나 신생아 저혈당의 원인이 되기 때문이다.
　오른 쪽 둔부 wedge를 이용하여 자궁을 왼쪽으로 이동시켜 대동맥 압박을 최소화시킨다.
　마취 유도전에 앙와위와 측와의 자세에서 혈압을 측정해야 하며 심한 앙와위 저혈압이 나타나면 부위
　마취는 금기이다.
　승압제로는 자궁혈류에는 거의 변화를 주지 않으면서 산모의 혈압을 올리는 Ephedrine을 투여한다.

2. 부위 마취와 저혈압
　　산모에게 척추마취 또는 경막외 마취를 실시한 후 가장 흔히 발생하는 합병증은 저혈압이다.
　산모의 혈압이 경증 내지 중등도로 감소하면 산모 자신에게는 거의 영향이 없을지라도 자궁혈류와
　태아안전에도 심각한 영향을 줄 수 있다.
　치료로는 자궁좌측이동을 증가시키고 수액공급을 증가시키며 10-20 trendelenburg posotiopn을
　취한 후 1분 이내에 반응이 없으면 5-10mg ephedrine 정주하며 마스크로 산소를 공급한다.

3. 위내용물의 흡인
　　위내용물의 폐흡인은 모성 사망과 이환의 유발요인이며, 산모에 있어서 대부분의 흡인은 진통과
　분만중에 세밀한 관찰과 전문적인 마취관리로서 예방될 수 있다.
　모든 산모는 금식 되어 있지 않은 상태로 가정해야 하며 전신마취, 과도한 진정 및 저혈압을 피하면
　폐흡인을 피할 수 있을 것이다.
　만약 폐흡인이 발생하면 즉각적이고 적절한 치료와 계속적인 관찰이 요구되며 높은 사망률을 피하기
　위해서는 집중 치료를 할 수 있는 환경에서 치료해야 한다.
　산과 환자 폐흡인 예방으로는 전신마취, 마취유도시의 환자자세, 속상수축(fasciculation)의 방지,
　윤상연골압박(Sellick's maneuver), 의식하발관 등이며, 흡인의 예방 방법으로는 제산제 치료,
　H₂수용채의 길항제, 위공복, 항콜린제 치료 및 Steroid 치료이다.

　Reference
　　1. 전재규 : 임상 산과마취. 대구 계명대학교 출판부. 1991.pp25-42, pp87-187, pp199-250, pp271-92.
　　2. 대한마취과학회 교과서편집위원회 : 산과마취, 마취과학, 제3판 서울, 여문각 1996, pp228-43
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　　4. Dripps RD, Eckenhoff JE, Vandam LD : Introduction to anesthesia. 9th Ed. Philadelphia,
　　　 W.B Saunders 1997.
　　5. 소금영 : 심장질환을 가진 임산부의 마취, 대한마취과학회.1998:3-10.
　　6. 최덕환, 안현주, 정익수, : 제왕절개술을 위한 척수마취, 대한마취과학회지. 1999:37:37~44

노 인 마 취

마취간호사회 — Fri, 08 Aug 2003 13:22:13 +0900

1997년 11월 8일 제 19회 마취간호사회 정기총회 및 추계학술대회

노 인 마 취

국립의료원 마취과 　곽 호 성

[1] 서 론

　세계적으로 elderly population을 65세 이상으로 보며 해마다 2.5% 배율로 증가.
　노인환자의 마취는 수술중 및 수술후 합병증 발생율이 증가되고 사망율도 증가.
　증가이유:
　　① 연령에 따른 동반 질환에 대한 이환률 증가
　　② 연력에 관계된 질병과는 무관한 기초기관의 기능 저하
　그러므로
　노인에게서는 chronological age 보다는 physiological age가 더 중요.
　노인에게서 응급수술 시행시
　　① 수술전 관리의 소홀
　　② 부가적 stress증가에 대한 대응 부족 등으로 합병증이 증가

[2] 노인에게서의 병태 생리학

　IV로 주입된 약물의 용량과 작용부위에 도달된 농도 사이의 관계를 나타냄.
　3가지 반응을 보이는데
　 ① rapid distribution phase
　 ② slower second distribution phase
　 ③ terminal phase
　위와 같은 정상적인 약물의 작용이 연령이 증가됨에 따라 생리적 변화로 투여된 약물에 많은
　영향을 미친다.

　1 ) Body composition
　　연령이 증가함으로
　　 ㆍlean body mass 감소
　　 ㆍbody fat 감소
　　 ㆍtotal body water 감소
　등으로 투여된 마취약제의 혈중농도가 더욱 높게 나타날 수 있고 또 마취약제의 축적과 잔여 혈중
　농도의 증가로 약제 배출 시간 증가.

　2 ) Cardiovascular change
　　연령의 증가로
　　 ㆍ심장 펌프 기능 장애
　　 ㆍ심박출량 감소
　　 ㆍ심근 섬유의 퇴화
　　 ㆍ혈관 탄력성 감소
　등으로 마취중 C.O 감소로 인해 다른 조직으로의 약물의 배분이 늦어 상대적으로
　plasma concentration이 증가

　3 ) Hepatic change
　　연령증가에 따라
　　 ㆍliver blood flos 감소
　　 ㆍliver volume 감소
　등으로 hepatic metabolic capacity 감소
　마취시 liver blood flow가 더욱 감소되므로 약의 요구량 감소

　4 ) Reual change
　　여령이 증가됨으로 증가된 나이와 Renal blood flow는 반비례
　　주입된 약의 농도가 증가
　　신배출 약물의 작용시간 증가 마취자체도 신혈류 감소

　5 ) Protein binding change albumin
　　plasma protein binding의 primary site : ((알파)-1-acid glicoprotein) 인데 연령이 증가됨에
　　따라 감소한다. 그러므로 약의 사용량을 감소해야 한다.

　6 ) Receptors change
　　연령이 증가됨으로 end-organ sensitivity가 변화
　　연령이 증가됨에 따라 노인환자에서는 젊은 환자보다 마취제 요구량이 감소한다고 생각할 수 있으나
　　pharmaco Kinetics와 pharmacodynamics의 설명만으로 실제로 마취하는데는 충분치 않다.

　7 ) 중추신경계 변화
　　연령이 증가함에 따라
　　 ㆍ대뇌 및 소뇌 피질의 neuron이 선택적으로 감소되어 신경전달 물질의 감소 초래
　　 ㆍneuronal destiny 감소로 뇌혈류감소와 산소소모량 감소
　　 ㆍ뇌혈류의 자가조절과 이상화탄소에 대한 뇌혈관 반응도는 유지
　 노인환자에서 수술중 최소한의 진정시에도 오랜시간 동안 기억상실과 지남력 상실이 발생하나
　 수술후 통증을 감소시키지는 않는다.

　8) 말초신경계 변화
　　 ㆍ말초 신경 섬유의 소실로 신경전달속도 감소
　　 ㆍ근육의 부피는 감소되고 nerve terminal에서 skeletal muscle motor endplate 구조물의 증가
　　 ㆍsympathoadrenal pathway도 감퇴 그러므로 연령이 증가됨에 따라 마취중의 안정된
　　　 동맥압유지 능 력이 억제된다.

[흡입마취제]

　연령이 증가함에 따라 MAC 감소
　C.O 감소로 마취유도시 폐포, 동맥혈 및 조직내 마취제 농도가 빠르게 상승
　연령이 증가함에 따라 중년층으로부터 매 10년마다 흡입마취제 요구량이 약 6%씩 감소

[정맥 마취제]

　연령이 증가함에 따라 정맥으로 주입된 약물의 pharmaco Kinetic과 pharmaco-dynamic change로
　마취제 요구량이 감소해야하나 실제로는 부족하다.

[국소마취제]

　연령이 증가됨에 따라 추간격의 협착과 골 외방증식으로 경막외 마취시 마취제 용량의 감소가
　바람직하나 연령보다는 척추의 해부학적인 변화와 더 관계가 밀접하다.

[근 이완제]

　연령이 증가됨에 따라 근육량의 감소와 약물대사, 배설감소로 마취제 요구량 감소. 탈분극성 근육
　이완제는 변화없다. 비탈분극성 근육 이완제의 길항제 사용시 사용량, 발현시간에는 변화없다.

[부위마취와 전신마취와의 비교]

　연령이 증가됨에 따라 마취방법의 차이는 없고 완자의 임상적인 상태, 외과수술적 요구,
　마취과 의사의 숙련도 및 경험으로 결정

SPINAL CORD INJURY 환자의 마취관리

마취간호사회 — Fri, 08 Aug 2003 13:21:18 +0900

1995년 봄 제 7호

SPINAL CORD INJURY 환자의 마취관리

마취간호사 　서 병 민

　목 차

　서 론
　증 례
　고 찰
　 1 ) Pathophysiology
　 2 ) Surgical & medical treatment of spinal cord injury
　 3 ) Airway management
　 4 ) Physiologic Sequelae of spinal cord injury
　　* Respiratory
　　* Electrolyte abnormalities
　마 취 관 리
　 1 ) Acute spinal cord 손상 환자
　 2 ) Chronic spinal cord 손상 환자

　결 론

서 론

　Spinal cord transection 은 paraplegia 또는 quadri-plegia로 나타나는 spinal cord의 손상을 기술한
말로 대부분 Trauma에 의해 초래 되는데 모든 Trauma 희생자의 6.7%에 해당하는 발생률에 비해 그
사망률은 47.7%에 달한다.
(Joseph P. Giffin)이런 환자들의 관리는 급성단계 뿐만아니라 만성단계까지 마취과적 도적이다.
특히, 마취유도제로 쓰이는 탈분극성 근이완제(S.C.C.등) 에 의한 Potassium의 Release는 이런 Spinal
cord injury 환자의 마취관리에 대해 고찰해 보기로 한다.

증 례
　○○○은 ‘93년 7월15일 17시경 수영장에서 다이빙 하다가 Neck flexion 손상입고 Quadriplegia
devel-oped 상태에서 C5 Bursting fx 및 Spinal cord 손상 진단하에 당일 Hel기로○○병원 응급실 통해
입원 및 응급수술을 시행 하였다.
　1) Neurologic Ex
　　Mentality: Alert
　　Motor : Upper 및 Lower Extremity decreased.
　　Sensory : C7 dermatome painful stimulus intact.
　　C8 dermatome painful hypoesthesia

Pathologic reflex : Babinski(-/-)

　2 ) '93년 7월 15일 21시경 응급으로“AIF(Anterior Interbody Fusion)" 수술을 실시하였으며 이때 마취는
　Pentothal 350mg, S.C.C. 80mg으로 orotracheal intubation 후 Mioblodck 4mg을 정주,
　02-N20-Enflurane으로 전신마취를 유지하였다.
　수술중 Bleeding으로 혈압이 불안정 하였으나 W/B 10 Units 및 Crystalloid(H/S 5L) 용액으로 혈압을
　유지하였으며, 그 외 특이 사항 없이 In-tubation 유지하 술후 계속적인 관찰위해 중환자실로 Transfer
　하였다.
　3 ) POD #5: 특이한 problem 관찰되지 않았으며 POD #6: OP wound 에 pus discharge 관찰 중
　mixed infection 의심되어 R/O esophageal in-jury 및 mediastinitis 진단하에 wound drainage
　시켰으며 POD#7: wound open 하여 esophageal injury 확인후 esophageal diversion과 destal
　esophageal closure를 실시하였다.
　이 때, 마취유도는 탈분극성 근이완제를 사용하지 않은 상태에서 이뤄졌으며, 술중 특이한 변화없이
　술후 관찰위해 중환지실로 Transfer 하였다.
　4 ) gastrostomy 및 jejunostomy상태로 경과중 POD #13:RUL pneumonia recurrent 관찰 중
　POD#43: fever(38˚C) 및 RUL pneumonia infil-traction이 Chect X-ray상에 check 되었으며 ABGA결과
　PH 7.4, PaCO2 35mmHg, PaO2 60mmHg, SaO2 90%로 나타났다.
　5 ) POD #44: fever 및 pneumonia infilt가 증가하고 PaO2가 43mmHg(SaO2 80%)로 측정되어 awaken
　state에서 orotracheal intubation을 실시하였으며 이때 Cardiac arrest가 관찰되어 Hypervenilation 및
　Thumb-massage 실시로 회복되었다.
　Ventilator apply(PEEP 6 cmH20, FiO2 0.7)상태하 ABGA 결과는 계속 poor하며 이때
　PaO2 50-55mmHg check 되었다.
　6 ) POD#46
　Ventilator(IMV mode, PEEP 7cmH20, T.V.650cc 650cc) apply중 PaO2 110mmHg(FiO2 0.7),
　electrolyte(Na-K-Cl) 142-3.0-105 상태에서 endotracheal tube를 교체하기 위해 pentothal 200mg과
　S.C.C. 60mg을 정주하였으며 Tube 교체 후 Hyperventilation 시켰다.
　3분후 Fibrillation 동반한 Cardiac arrest 발생, C.P.R 시행하는 가운데 ABGA 검사소견은 PH7.38 PaO2
　42.1mmHg, PaCO2 26.6mmHg, HCO3, 15.9, SaO2 79.1% 이었으며, 10분동안 C.P.R을 실시하였으나
　상태 호전 보이지 않아 Electro-lyte 검사를 시행, 그 결과 K+ 8.0mEq/L로 Hyperkalemia 소견을 보였다.
　Metabolic-acidosis 및 Hypoxemia 상태로 Bivon, CaCl2, Lasix 등을 투여한 결과 Electro-lyte는
　141-3.5-103으로 나타나며 BP 70/40, Pulse 160회로 상태 호전보이는 가운데 I/O 및 Electrolyte
　balance 유지하며 Dopamine Nitro-glycerine, Ventilator applygkdpghks자는 Both lung ARDS 상태로
　PaO2 45-50mmHg로 측정 되고 있다.
　상기증례에서 Spinal cord injury 환자의 Intubation시 S.C.C.와 같은 탈분극성 근이완제의 사용으로 　
　Hyperkalemia로 인한 cardiac arrest가 발생하였다.
　더군다나 이러한 환자는 Hypoxemia 상태에서 더욱 빈발 할 수있는데 다음은 이러한 환자의 electrolyte
　 imbal-ance와 Hypoxemia를 초래하는 Respiratory system에 대해 고찰하며 안전한 마취관리에 대해
　이해한다.

고 찰
　1 ) Pathophysiology
　심한 Trauma는 드물게 완전한 spinal cord transection을 초래하며 이는 기능을 상살하게 될지도
　모른다. 이러한 spinal cord 기능의 상실에는 spinal column의 골절, intervertebral disc 또는 vertebral
　column을 지지하는 soft tissue의 분열과 같은 외적 요인과 compression, torsion, stretching 또는
　laceration등 traumatzing force의 직접적 효과, nervous tissue 자체의 분열등의 내적요인이 모두
　관계한다.
　게다가 시간과 관계되는 Spinal cord의 ischemic 상태는 손상받은 후 24시간 내에 Spinal cord blood
　flow가 심하게 감소하기 때문에 손상받은 spinal cord에 더많dmsischemic injury를 일으킨다.
　요약하면 조기중재와 secondary process의 차단에의한 cord necrosis와 edema의 방지는 spinal
　cord injury의 회복에 큰 영향을 준다.
　2 ) Surgury & medical treatment of spinal cord in-jury
　초기에 자세이 있어서의 adjustments와 lumbar와 thoracic 손상에 대한 halo-pelvic, halo-tibial
　traction, cervical injury에 대한 halo-traction 및 skull tongs으로 traction과 immobilization에 의해서
　vertebral column의 손상된 elements를 안정시키고 재조사 해야한다.
　Surgical reduction은 dislocation에 대한 indi-cation인데 이것은 traction과 manipulation으로
　re-duction될 수 없는 상태이다.
　다시 말해서 골절된 bone과 찢겨진 ligaments가 회복된 후 Anatomic re-duction이 이뤄질 수 있다면
　안정된 spine은 3-6개월내에 이뤄질 수 있다.
　Medical management는 급성시애 corticoster-oids, diuretics, 그리고 spinal coed perfusion
　pressure의 보존등을 필요로 하는데 이에 대한 것은 여기에서는 생략한다.

　3 ) Airway management
　Spinal cord injury 환자는 사고 현장에서 병원 응급실 까지의 transportation이 중요한데 적당한
　Oxy-genation, Hypercarbia의 방지, 그리고 spinal cord perfusion pressure의 유지는 hypoxemia로
　인한 추가적인 spinal cord injury를 방지할 수 있는데 이에 airway의 유지는 중요하다.
　이들읜 죽음의 원인이 Respiratory failure가 대부분인 만큼 손상받은 환자의 운송이나 그때의 자세,
　희생과 구조동안 환기의 유지는 환자의 죽음이나 영구적인 손상을 예방할 수 있다.
　Comatose, apnea 환자는 Orophyaryngeal air-way, face mask, self-infiltration bag 으로 O2를 공급
　하여 즉각적인 환기보조를 하고, 이 때 neck의 flexion 또는 extension은 cervical cord injury의 악화를
　방지하기 위해 피해야 한다.
　Neck의 안정을 유지하기 위해 Awake nasotracheal intubation, blindly 또는 fiberoptic
　bronchoscope을 통한 intu-bation, retrograde- intubation 등 다양한 방법을 사용할 수있는데 이는 　secondary process를 방지할 수 있다.

　4 ) Physiologic Sequelae of spinal cord injury
　Respiratory, Cardiovascular, Neuromuscular, Temperature regulatory 그리고 Genitourinary 　system에 모두 영향을 미친다.
　특히 spinal shock은 몇 시간 동안 또는 36주까지도 지속 될 수 있는데, 이 syndrome은 spinal 　neurons의 활동을 강화하는 Impulse의 상실로 초래된다.
　(Flaccid paralysis, Imjury level 이하의 reflexes 상실, paralytic ileus, visceral과 somatic sensation,
　vascular tone, vasopressor reflex 등의 상실)
　여기서는 electrolyte abnormality와 Respiratory failure에 대해서 알아보기로 한다.
　* Respiratory system
　Spinal cord injury의 acute phase에서 mor-bidity 및 mortality의 중요한 원인은 cervical cord
　injury 후의 Respiratory failure이다.
　C4 segment 수준, 또는 그 이상에서의 손상시 장애가 초래되며, endotracheal tube 또는 Con-trolled
　ventilation으로 대체해야 한다.
　T7 수준, 도는 그 위에서의 손상시 ERV, vital capacity, FEV등의 장애가 있으며 Hypoxemia,
　retention of secretion hypercarbia, venti-lation/perfusion에 있어서 abnormalities가 중요한 과제이다.
　반드시 Optimal arterial oxygenation 후에 suction이나 intubation change가 강조되는 것은 cord
　injury 환자에 있어서 이러한 행위는 서맥 및 심장마비를 초래할 수 있기 때문이다.
　* Electrolyte abnormalisies
　Spinal cord injury 환자에 있어서 Ca 이온과 K 이온의 변화는 공통된 현상이다.
　특히, 혈청K 이온의 상승은 S.C.C를 투여했을 때 보고된 치명적인 부정맥의 원인으로 중요하다.
　정상적으로 S.C.C.를 투여하면 혈청 K 이온이0.5-1.0mEq/1로 증가한다.
　더군다나 골격근의 신경지배가 광범위하게 제거된 상황에서는 K 이온의 유리가 두드러지는데
　Paraplegia, 광범위한 화상, Massive tissue truma, 또는 통합성의 상실을 초래하는 어떤 질환들,
　그리고 골격근막의 기능부전(Tetanus, Brain damage, Hemipar-esis, Spinal cord injury, Cerebral
　vascular ac-cient, Multiple sclerosis, GB syndrome, Muscular dystrophy)등이 대표적이다.
　Hyperkalemia는 V.fibrillation 또는 심장마비의 원인이 되며 flaccid 또는 spastic paralysisghks자에
　있어서는 2분내에 14.7mEq/L까지 증가할 수 있다.
　S.C.C. 임상용량(1-2mg/Kg)을 투여하면 A-ch나 SCC에 대한 감수성이 증가하여 탈분극시 K 이온이
　세포외로 유리되어 0.3-0.5mmEq/L 정도 혈중에서 증가하는데 8-10mWq/Ltl는 심정지를 발생시킨다.
　치료로 CaCl2, Sodium bicar-bonate, Glucose and Insulin등 응급으로 투여해야 하며, 저환기시는
　호흡성 산증으로 고칼륨 증상을 더 유발하므로 호흡관리 또한 중요하다.
　그러나 무엇보다 중요한 것은 그러한 상황의 예방인데 Spinal cord 손상환자는 최소한 6달까지는
　문제발생 가능성이 높은데 그러한 환자는 가능하면 최소한의 용량으로 근이완제를 사용하며,
　Reginal/ Local Anes. 시행하며, S.C.C.를 사용치 않는다.
　Hyperkalemia는 또다른 electrolyte abnor-mality의 원인이 되며, 자발적인 근육신경 전도의 실패는
　근육 활동을 감소시키고, flaccid par-alysis를 초래하며 칼슘인 mobilization을 증가시킨다.
　마취동안 심실성 부정맥의 경향을 나타낸다.

마취관리
　수술전 환자 평가시 손상과 관계된 검사를 시행하며 마취전에 어떠한 질병 생리학적인 변화라도
　반드시 교정해야 한다.
　마취중에는 환자의 PAWP, U/O,k Bpdy temperature, 동맥압, 중심정맥압, ABGA등을 관찰해야 한다. 　T7이상 병변을 가진 척수손상 환자는 교감신경기능이 unpredictable 하기 때문에 느리게 마취유도를
　해야한다.

　1 ) Acute spinal cord 손상 환자
　급성단계에는 4가지 상황에서 환자를 대한다.
　즉, 응급기도관리제공, 신경계반사 진단동안 physio-logic support 제공, spinal cord와 관계되지
　않는 어떤 생명보존수술을 위한전신마취의 제공 그리고, decompression laminectomy 또는 안정화를
　위해 요구되는 지속적 마취의 제공등인데, 기도유지가 매우 중요하며 또한 crystalloid sol의 정맥내
　주입이 혈관용적을 충족시키기 위해 필요로 하며 호흡은 기계적인 환기가 필요하다.
　약으로의 마취유지로 CNS를 진정시키며 기관내 삽관의 tolerance를 촉진하다.
　급성 transection에 따르는 hypoxia는 자주 finding 해야 한다.
　muscle relaxant가 필요하다면 pancuronium이 장려되며, S.C.C.는 acute transection에 따르는
　처음 몇 시간에서는 potassium을 과다하게 release시키는 것 같지는 않다.

　2 ) Chronic spinal cord 손상 환자
　다양한 system에서 복합된 수술 절차를 위해 마취가 요구되며, 대부분 Autonomic hyperreflexia를
　방지하는 것이 중요한데 Volatile drug을 포함한 전신마취가 효과적이다.
　그리고 낮은 척추마취가 hy-pertension 방지에 효과적인 것 같다.
　Nitroprusside는 갑작스런 hypertension 치료에 유효하여 계속적인 투여가 요구된다.
　근 이완제는 기관내로 삽관하기 위해, 그리고 수술자극에 대한 반응으로 skeletal muscle spasm
　반응을 방지하기 위해 필요하다.
　비탈분극성 이완제가 사용되는데 S.C.C.는 손상 후 7일 째 potassium의 peak release로 심장마비를
　초래할 수 있다.
　특히 paraplegic 성인환자에 있어서 S.C.C.의한 skeletal muscle mem-brane의 depolarization은
　hyperkalemia를 이끄는 membrane과 넓은 부분을 가로질러 potassium이온을 교환한다.
　그러므로 24시간 경과한 척수손상 환자에서는 S.C.C. 사용을 금해야 한다.

　* Electrolyte abnormalisies
　Spinal cord injury 환자에 있어서 Ca 이온과 K 이온의 변화는 공통된 현상이다.
　특히, 혈청K 이온의 상승은 S.C.C를 투여했을 때 보고된 치명적인 부정맥의 원인으로 중요하다.
　정상적으로 S.C.C.를 투여하면 혈청 K 이온이0.5-1.0mEq/1로 증가한다.
　더군다나 골격근의 신경지배가 광범위하게 제거된 상황에서는 K 이온의 유리가 두드러지는데
　Paraplegia, 광범위한 화상, Massive tissue truma, 또는 통합성의 상실을 초래하는 어떤 질환들,
　그리고 골격근막의 기능부전(Tetanus, Brain damage, Hemipar-esis, Spinal cord injury, Cerebral
　vascular ac-cient, Multiple sclerosis, GB syndrome, Muscular dystrophy)등이 대표적이다.
　Hyperkalemia는 V.fibrillation 또는 심장마비의 원인이 되며 flaccid 또는 spastic paralysisghks자에
　있어서는 2분내에 14.7mEq/L까지 증가할 수 있다.
　S.C.C. 임상용량(1-2mg/Kg)을 투여하면 A-ch나 SCC에 대한 감수성이 증가하여 탈분극시 K 이온이
　세포외로 유리되어 0.3-0.5mmEq/L 정도 혈중에서 증가하는데 8-10mWq/Ltl는 심정지를 발생시킨다.
　치료로 CaCl2, Sodium bicar-bonate, Glucose and Insulin등 응급으로 투여해야 하며, 저환기시는
　호흡성 산증으로 고칼륨 증상을 더 유발하므로 호흡관리 또한 중요하다.
　그러나 무엇보다 중요한 것은 그러한 상황의 예방인데 Spinal cord 손상환자는 최소한 6달까지는
　문제발생 가능성이 높은데 그러한 환자는 가능하면 최소한의 용량으로 근이완제를 사용하며,
　Reginal/ Local Anes. 시행하며, S.C.C.를 사용치 않는다.
　Hyperkalemia는 또다른 electrolyte abnor-mality의 원인이 되며, 자발적인 근육신경 전도의 실패는
　근육 활동을 감소시키고, flaccid par-alysis를 초래하며 칼슘인 mobilization을 증가시킨다.
　마취동안 심실성 부정맥의 경향을 나타낸다.

결 론
　증례 환자는 척수손상 환자로 응급 수술시행 48일째 Quadriplegia 상태로 Mechanical ventilator로
　호흡기능이 보조되는 가운데 nasotracheal intubation으로 change하기 위해 S.C.C60mg을 정주했는데,
　이 때 과민한 근막이 자극되어 K이온이 8.0mEq/1이상 상승되었고, ABGA결과 환자는 대사성 산증 및
　저 산소혈증 상태로 K이온을 더욱 증가시키는 요인이 되었으며, 결국 Cardiac arrest가 초래되었다고
　추정할 수 있다.
　그러므로 척수 손상 환자에서는 환자상태 파악과 그에 따른 사정이 필수이며 특히, 마취유도제의
　특수성을 이해하는 가운데 사고예방 및 만일의 경우 신속한 원인 파악으로 즉각적인 조치를 취하는
　것이 중요하다.

참고문헌
　1 ) Giffin J.P : Anesthesia for Acfute and chronic spinal cord Injuries. ASA Annual Refresher.
　　 Course Lecture 117, 1983
　2 ) 김흥대 : 척수 손상 환자의 마취관리, 대한마취과학회지 제 24권 제 5호 875p~886p, 1991
　3 ) Barash P.G Y2 : Basic principles of pharmacology. Hand-book of clinical Anesthesia.
　　 p190, 1993
　4 ) 대한마취과학회 : 신경근 차단제, 마취과학 p150, 1991, 여문각
　5 ) 정일용 : 근이완제, 임상마취과학 p.175, 1988, 고문사
　6 ) Dripps외 2 : Neuroanesthesia and neurologic diseases. In-troduction to Anesthesia p.393, 1992

내분비 질환자의 마취

마취간호사회 — Fri, 08 Aug 2003 12:01:40 +0900

1994년 11월 5일 제 5호

내분비 질환자의 마취

함양성심병원 마취 간호사 　강 수 정

1. Hyperthyroidism
　(Thyrotoxiccosis)

　"Graves disease"

　 * Thyroxine 분비기전
　　Hypothalamus thyropropin re-leasing factor
　　Anterior lobe TSH
　　Thyroid gland
　　Thyroxine negative feedback mechanism
　* Thyroxine 분비에 영향 미치는 요인
　　분비증가 요인
　　 ① 생리적, 정신적 stress
　　 ② 장시간 추우에 노출
　　분비억제 요인
　　 ① Goitrogen식이 & 약물의 과잉 섭취
　　 ② 장시간 열에 노출 시
　* Thyroxine의 주역할신체의 대사를 조절
　　 ① 육체 & 정신의 성장발달 도움
　　 ② 당질대사
　　 ③ 지방대사
　　 ④ 단백질 대사
　　 ⑤ 비타민 요구량 조절
　　 ⑥ 감염에 대한 저항력 조절
　ㆍSX
　　 대부분 대사의 항진상태로 인해 나타난다.
　　　① Palapitation(Pulse 90~100f/min)
　　　② Atrial fibrillation
　　　③ Fine tremor of fingers
　　　④ 갑상선 크기 증가 : 3~4배
　　　⑤ 안구돌출
　　　⑥ 신경질적, 흥분, 불안감
　　　⑦ 더위에 적응 못함
　　　　-땀 ▲
　　　　홍조띤 피부
　　　⑧ 식욕왕성 하지만 신진대사 증진으로 체중 감소, 피로 허약함
　　　⑨ 배변 잦다.
　　　⑩ 주기적으로 기분변함. 한 황홀감~심한망상
　　　⑪ 월경과소 or 무월경
　　　⑫ 혈청내 Thyroxine ▲
　　　⑬ T₃ Resin Uptake ▲
　　　⑭ Cholesterol ▲
　　　⑮ 단백 결합 요오드
　　　　 방사성 요오드 흡수검사 ▲
　ㆍTX
　　　① Anti-Thyroid drugs therapy
　　　② Radio iodine therapy
　　　③ Thyroidectomy
　　* Anti-Thyroid drugs therapy
　ㆍPre-Op
　　　① 술전에 정상 갑상선 기능을 유지하도록 한다.
　　　　-Thyroid storm 예방위해
　　　　1. 휴식
　　　　2. 항 가감상선 약제
　　　　3. Propranolol 10~20mg P.O
　　　　4. 적당한 Sedatives
　　　　5. Reserpine : 심맥관계의 과다한 운동제한
　　　　6. Digitalization 이뇨요법 Na+ 제한
　　　　　- 을 혈성 심부전 & 심방성세동의 치료에 적용
　　　② Thyroid tumor에 의한 기도상태 확인
　　　③ Anti-Cholinergic's 금기
　　　　- Atropine X
　　　　∵ Tachycardia 위험 때문

　ㆍMaintenance
　　　① Anti-thyroid drug therapy시 Liver Toxicity 때문에 마취제 선택에 유의 할 것
　　　② O₂-N2O-Ethran (or isoflurane)
　　　③ 심 마취를 할 것
　　　　- Catecholamine release에 의한 심근을 감작시키는 약제는 피할 것.
　　　④ Neck Hyperextension & Head-up position시 주의
　　　　∵ 후두부 두통 위험 ▲
　　　⑤ 심전도 & 체온감시철저
　　　　- Pulse 120+/min 이하가 바람직.
　　　⑥ Exophthalmus 위험 있으므로 안구보호
　　　　* Regional Anesthesia 시 Epinephrine 혼용X
　ㆍPost operative care
　　Thyroid crisis or airway ob-struction이 있을 수 있다.
　　　① Semisitting position 유지 (Flowler's position)
　　　② Sedation 중요
　　　③ 시원한 곳에 둔다
　　　④ Airway obstruction시 즉각교정 필요시 intubation
　　　⑤ Thyroid crisis시 즉각 처치

　ㆍTx of "Thyroid crisis"
　　수술후 24시간 이내 보통 나타남.
　　　① 진통& 진정제 투여
　　　　-불안정 & 흥분을 최소화 시킨다.
　　　② Sodium iodide 2~3g Ⅳ 4~6r's & propylthiouracil 200mg 투여
　　　　- 갑상선 H의 추후합성을 예방
　　　③ 심부전시 digitalization 시킴
　　　④ Cortico steroids
　　　　- Hydro cortisone 300mg/day 투여
　　　⑤ Body cooling & 해열제
　　　⑥ 적당한 수분공급
　　　⑦ 흡기산소 참가한 환기
　　　⑧ Propranolo 0.25~0.5mg Ⅳ : 빈맥치료
　　　⑨ Tetany 발생시 치료: 부갑상선 절제시
　　　　- Calcium gluconate Ⅳ

Ⅱ. Hypothyroidism

　" Cretinism & Myxedema"

　 1. 요약
　 ㆍSx
　　　① 추위에 민감, 땀X
　　　　∵ BMR,이 낮다.
　　　② 무기력, 건망증
　　　③ 우울증
　　　④ 체중증가
　　　⑤ 신체적 & 정신적 반응이 느리다.
　　　　-피곤, 주위에 무관심
　　　⑥ 신체적 외모의 변화
　　　　- 비만 & 얼굴부종 거칠고 탄력없는 피부 & 머리칼
　　　⑦ 변비 & 대변막힘
　　　　∵ 위장 연동 운동의 저하
　　　⑧ 감염에 대한 예민성 ▲
　　　⑨ Non pitting edema
　　　　전신적으로 옴
　　　　혀, 성대: 쉰소리
　　　　심장: 심장 증상
　ㆍDx
　　　① DMR : 30% 이하
　　　② Serum thyroxine ▼
　　　③ serum Cholesterol ▲
　　　④ 대사감소 & 갑상선 억제에 대한 임상 증상
　ㆍTx & Care
　　　① Thyroid Hormone
　　　 1. thyroxine (synthyroid)
　　　 2. Triiodothyronine
　　　 3. Dessicated thyroid (1+2)
　　　② 따뜻하게
　　　③ 신체적, 정신적 변화관찰
　　　④ 저 칼로리 식: 체중 안정때까지
　　　⑤ 변비예방
　　　　- 물, 야채, 변완화제
　　　⑥ 피부손상 방지
　ㆍ합병증
　　　① 망상증
　　　② 심장질환
　　　　Myxedema
　　　　→ 관상동맥 경화
　　　　→ 협심증
　　　　　 심근경색증
　　　　　 울혈성 심부전증
　　　③ Myxedema Coma
　　　　R.R ▼
　　　　Temperature ▼
　　　　Resp, acidosis
　* Tx
　　- Thyroids Hormone
　* 심장 합병증 시 Thyroid Ho-rmone은 소량씩 투여해야 한다.
　　∵ Over dose of thyroxine
　　　 신체 신진대사 ▲
　　　 심근 O₂ 소모량 ▲
　　　 심장부담 ▲
　　　 심근경색 or 심부전
　　　 ∵ 협심증, 호흡곤란, 좌위호흡등을 주의 깊게 관찰해야 된다.

　 2. Anesthetic managements
　　① 술전에 정상 기능상태
　　　(Euthyroid)로 만든후 수술을 할 것
　　② 기능이 저하된 상태에서 Op시
　　　1. 전투약은 Atropine만 투여
　　　2. 마취유도 빠르고
　　　3. 약물에 대한 반응이 예민하다.
　　　　∵ 감량투여
　　　4. Hypoxia & Hypercarbia에 대한 반응저하 있으므로 폐환기에 유의
　　　5. Opioids barbiturates등에 민감하므로 유의
　　　6. 완전히 회복후 Extubation

Ⅲ. 부갑상선 질환 & Anesthesia

　1. 부갑상선 분비 Hormone

　　" Parathormone"

　ㆍParathormone의 기능
　　① Ca, Phosphate의 대사조절
　　② Serum Ca 조절
　　③ Serum Ca P 의 관계 유지로 신경 & 근육의 정상 흥분도 유지
　ㆍPorathormone(PTH) 분비에 따른 혈청내 Ca량
　　① Serum Ca ▼
　　　→ PTH release ▲
　　　→ 소변내 Ca 배설 ▲
　　　　 위장계 Ca 흡수 ▼
　　　→ Trun to the normal serum
　　　Ca($~5meg/L)
　　② Serum Ca ▼
　　　→ PTH ▲
　　　→ Ca 배설 ▼
　　　Ca 흡수 ▲ (뼈의 재흡수 ▲ )
　　　→ Normal serum Ca
　* PTH ▲
　　→ 뼈에서 Ca 이동 ▲ (bone →blood내로)
　　→ Serum Ca ▲
　* Serum Ca와 Phosphate는 서로 반대의 관계를 유지한다.

　2. Hyperparathyroidism
　ㆍPathophysioloy & Sx
　　 Parathophysioloy 과다로 인한 별리적 변화
　　　① Bone damage
　　　　PTH 과잉분비
　　　　→ Hypercalcemia
　　　　→ Calcium phosphete 배설 ▲
　　　　→ Nephrocalcinnosis Ca. P 신세뇨관 침전
　　　② Kidney stone
　　　　→다뇨, 다갈 Azotemia 고혈압 → 신고혈압 & 요독증
　　　③ Hypercalcemia
　　　　위장계 증상 : 갈증 오심
　　　　식욕부진 복통
　　　　변비 마비성 장폐색 소화성 궤양( 위액분비▲)
　　　　정신과적 증상 : 우울증, 망상
　　　　Ca, P, 침전으로 시력상실
　ㆍAnesthetic management
　　1. Pre-operative care
　　　술전에 혈중 Ca를 정상범위로 유지시킨다.
　　　 ① 수분섭취▲ : 3ℓ/day 이상
　　　　 ∵ Stone 예방
　　　 ② Phosphate or Sodium phytate(Rencal) 투여
　　　　 ∵ 위장계 Ca 재흡수억제 위함
　　　 ③ Low-Ca diet
　　　 ④ 골절예방
　　　　 특히 Position change, 운반중 골절 조심
　　　 ⑤ 변비완화제
　　　 ⑥ Digitalis 중독증 감시
　　　　 ∵ Digitalis에 예민
　　2. Maintenamce
　　　 ① Choice of Anesthesia
　　　　- G/A or Regional Anesthe-sia 등 마취선택에 특별한 문제 없다.
　　　 ② ZKG 감시 철저
　　　　∵ Carotid sinus 자극에 의한 부정맥 ▲
　　3. Post operative care
　　　① Bleeding 관찰
　　　② 기도폐쇄 관찰
　　　③ Hormone 불균형 관찰
　　　④ 회기 후두 신경 손상 관찰
　　　⑤ Tetany 관찰: Hypocalcemia시
　　　⑥ Early ambulation

　　4. 합병증
　　　① Hypocalcemia
　　　② Pheochromocytoma
　　　③ Primary aldosteronism
　　* Tetany Tx
　　　① Calcium gluconate
　　　② Calcium P.O med
　　　③ Calcium 섭취 ▲
　　* Bone fx시 특히 Ca 부족현상이 심해질 수 있다.

　3. Hypoparathyroidism
　　혈청내 Cark 낮고 phosphate높으면 Tetany가 현저하게 진전된다.
　ㆍPathophysiology
　　PTH ▼
　　 ① Serum Ca ▼
　　　→ Calcification of basal ganglion & eyes
　　　→ Tetany
　　 ② Phosphate release ▼: 원위계뇨관에서
　　　→ P 배설 ▼
　　　→ Serum phosphorus▲
　Tx
　　① 10% Calcium gluconate
　　② Intubation or Trachiostomy
　　③ 자신의 Co₂를 다시 마시게 한다.
　　　→경한호흡성산증→ Serum Ca ▲
　　④ Vit, D 칼슘염 투여

Ⅳ. Adrenal gland & Anesthesia

　1. 정상구조 & 생리적 기능
　 1. Adrenal Cortex
　　ㆍ 구조
　　　① Zona glomelurosa :
　　　　Aldosterone
　　　② Zona faciculata :
　　　　Cortisol Androgen
　　　③ Zona reticularis :
　　　　Androgen 분비
　　ㆍ Steroids 이 분류 “3 · S" : Salt, Sugar, Sex
　　　① Mineral Corticoids
　　　　- Aldosterone & deoxy
　　　　　corticosterne
　　　　　Na & 전해질 균형 조절
　　　② Gluco corticoid
　　　- Cortisone & Hydrocorti-sone
　　　　당질대사 , 지방대사 , 단백질 대사 조절
　　　③ Sex Hormone
　　　- Androgen
　ㆍ 부신피질 기능의 조절
　　“Negative feedback mechan-ism
　　ACTH ▲
　　→ 부신피질 자극
　　→ 부산피질 H ▲
　　→ 뇌하수체자극
　　→ ACTH 분비저하
　ㆍ Steroids의 작용
　　1. Glucocorticoids
　　　체내에 Glucose를 보유하고 Gluconeogenesis를 증진시켜서 혈당을 조절한다.
　　 ① Glucose metabolism
　　　단백질, 지방 →Glucose
　　　∵ Glucocorticoid 과량 분비시 당뇨병을 일으킬 수 있다.
　　 ② Protein metabolism
　　　단백질, 아미노산 → Glucose → Glycogen(골격근, 피부, 골수 등 조직→간)
　　　∵ 과량 분비시 조직소모가 일어남.
　　　"Negative Nitrogen Balance"
　　 ③ Fat metabolism
　　 ④ 수분 & 전해질 조절
　　　Na+ & Water 축적
　　　K+ 배설
　　　∵ 과량 투여서 Hypertension 초래
　　 ⑤ Inflamation & Immunity
　　　염증억압& 면역반응억압 : 저항력 ▼
　　　∵ Glucocorticoid 과량시 항체 형성 억제
　　　Eosinophil Lymphocyte ▼
　　 ⑥ Stress
　　　Glucocorticoid 생성 불충분시 Stress에 대한 저항력 ▼

　　2. Mineral Corticoids
　　 ① Na+ 정체로 수분 축척
　　 ② K+ 배설증가로 전해질 유지

　　3. Sex Hormone
　　 Androgen & Estrogen

　ㆍ주요 부신피질 Hormone
　　1. Cortisone Hydrocortisone
　ㆍ작용 : Glucocorticoid & min-eral corlicoid
　　① 항염
　　② 항면역
　　③ 항 동화작용
　ㆍ부작용
　　① 과량시 : Cushing's syndr-one 궤양, 고혈압
　　② 중단시: 오심, 구토, 두통, 유두종

　　2. Prednisone
　ㆍ작용 : Cortisone과 비슷 Glucocorticoid 작용 20~25배 강하다.

　　3. dexamethasone
　ㆍ작용 : Mineral Corticoid
　ㆍ부작용
　　① 고혈압
　　② 부종
　　③ 부정맥
　　④ 근육허약감

　　4. Deoxycorticosterone (Cortate DD(A-A)
　ㆍ작용 & 부작용
　　- Fludrocorticosterone 과 같다.

　　5. Testosterone
　ㆍ작용：Androgenic Steroid
　　- 단백질 동화 작용
　　* Corticosteroid therapy
　ㆍ목적
　　① 부신피질 기능부전 치료
　　② Allergic reaction 조절
　　③ 항염증
　ㆍ문제점
　　① Cushing's & Syndrone
　　② 백내장 녹내정 : 안압 ▲
　ㆍ부작용
　　① 대사성 부작용 : Cushing's Syndrone & 위험막 손상
　　② 중추신경계 부작용 : 불면증, 흥분, 불안, 황홀감
　　　→Psychotic Suicide
　　　∵ 불면증시 진정제, 수면제 투여 & Steroid 감량
　　③ 내분비성 부작용
　　　1. Pituitary ant, Lobe의 기능장애(장시간 사용시)
　　　　∵ 소아 : 성장장애
　　　2. ACTH 분비억제
　　　3. 부신의 부분적 위축
　　　* Same Potency of glyco corticoids
　　　　100mg Hydrocortisone
　　　　= 100mg Cortixone
　　　　= 25mg Prednisolne
　　　　= 25mg prednisolone
　　　　= 25mg Methyl Prednisolone
　　　　= 5mg Dexamethasone
　　　　= 5mg Betamethasone

　2. Adrenal medulla
　　교감신경의 지배를 받으며, 부신수질 Hormone과 교감신경계는 서로 연관성이 있다.

　ㆍHormone분비에 영향요인
　　① 동통
　　② 불안, 흥분
　　③ 저혈압, 저혈당
　　④ 추위…
　　　→ Hypothalamus 자극
　　　→ 교감신경
　　　→ Epinephrine or Norepinephrine
　ㆍEpinephrine의 생리적 효과
　　① 피부 & 신장의 세동맥 수축
　　② 관상혈관 확장
　　③ 폐, 골격 조직의 혈관 확장
　　④ 기관지 확장
　　⑤ 괄약근 수축
　　⑥ C.O.P ▲
　　⑦ BMR ▲
　　⑧ Insulin 분비억제
　　　→ 지방, 단백질 분해
　　⑨ 지방조직의 분해자극
　　　→ Insulin 저항 초래
　　⑩ Gilcogan 분비자극
　　　∵ Epinephrine운 혈당을 상승시킨다.

　　stress 상황에서 Epinephrine의 일차적 반응
　　　① Glycogen Glucose : Liver에서
　　　② C.O.P ▲

　2. 부신피질질환 & Anesthetic managements

　 1. Hypercortisonism
　　1) Cushing's syndrome
　　　 Cortisol의 과이운비로 생김

　ㆍ주요원인
　　① Adrenal tumor : 30%
　　② Hyperplasia : 60%
　　　- ACTH 과잉으로 옴
　　　* ACTH과다 분비요인
　　　 ① Pituitary galnd tumor
　　　 ② Non endocrine tumor
　　　* Iatrogenic Cushing's Syn-drome Cortisol의 장시간 과다 투여시 생길 수 있다.
　ㆍSX
　　- Glucocorticoid 과다로 인한 증상
　　　① 당뇨
　　　② 단백질 소모 ▲
　　　③ Hypokalemia
　　　④ Na+ Water 정체→ 부종, 고혈압→ 심부전
　　　⑤ 비정상적인 자방의 재분포
　　　　 Moon face Buffalo Hump Truncal Obvesity
　　　⑥ 감염에 대한 예민성▲
　　　⑦ Androgen ▲ : 남성화-여드름, 털, 대머리 ▲
　　　⑧ 무월경
　　　⑨ 붉은 안색
　　　⑩ 심한감정 변화
　　* Gluconeogenesis 과잉의 결과
　　　① 성장장애
　　　② 허약감
　　　③ 명
　　　④ Osteoporosis
　　　⑤ Kyphosis: 병리적 골절로 인함
　　　　- 조질내 단백질 소모 & 과다한 Amino acid 문해로 인해 위현상 생김.
　ㆍPre- op care
　　　Op 당일 아침
　　　Glucocorticoids 투여

　ㆍPost-Op care
　　　① Adrenalectomy시 수술중에 급성부신부전증의 예방을 위해 Cortisol dripping
　　　② Cortisol의 지속적 투여
　　　③ B.P Control
　　　　- Vasopressors
　　　　　Cortisone
　　　　　Fluid replacement
　　　④ fluid & Elctrolyte replace-ment
　　　⑤ 호흡기 합병증예방
　　　　- Deep breathing & Coughs
　　　　　Position Change
　　　　　IPPB
　　　　　Humidification
　　　⑥ 회복기의 Cortisone 투여
　　　　　허류 2회 아침: 3/2
　　　　　저녁: 1/3
　　2) Promary aldesteronism
　　　" conn's syndrome"
　　　Aldosteronoma에 의한 과다분비
　* Aldosterone의 기능
　　① Na+ 부유 & Water 보유
　　② K+ 배설
　ㆍ증상
　　1. Na+& Water 축적으로 인한 증상
　　　① 고혈압
　　　② 심부전
　　　③ 신장손상
　　　④ 뇌졸증
　　　⑤ 시력장애…
　　2. K+ 과량배설에 의한 증상
　　　"Hypokalemia"
　　　① Polyuria
　　　② Polydipsia
　　　③ Metabolic aikalosis : Tetany, 호흡억제 초래
　　　④ 근 허약감.

　ㆍ병리
　ㆍ부신피질 종량
　　→ Aldosterone 과다 분비
　　→ Na+과다측적 &
　 K+ 과량배출
　　→ K+ 이동 ▲
　　→ Na+ H+ 이동 ▲
　　→ H+ 결핍(ECF)
　　→ Metabolic alkalasis
　　∵ H+ 결핍때문
　3) Secondary Aldosteronism
　4) Andrnogenital syndrome

** Summary of Anesthetic management **
　ㆍHyperadrenocorticism의 주증상
　　① Hypokalemia & alkalosis : K+ 보충요구됨
　　② Heart failure : digitalis 투여서 주의
　　③ D.M
　　④ Osteoporosis : position Change시 조심
　　　∵ Pathological fx 위험
　ㆍPre-operative
　　① Cortisol 100mg 술전 투여
　　② Position changetl fx 주의
　　③ Lab, chedk
　　　- 심폐기능. 신기능, 간기능, 전해질 확인!
　ㆍMaintenance
　　1. General Anesthesia
　　　① 반드시 Intubation 해야함
　　　　∵기도확보 어렵기 때문
　　　② N2O-O₂- Halothane(Ethran)
　　　③ Muscle relaxant 감량투여
　　2. Regional Anesthesia
　　　충분한 Level 요구됨
　　* 부신조작 & 적출직후 혈압에 유의
　ㆍComplications
　　① Acute adrenocortical failure
　　② sub adrenocortical failure

　2. Hypocortisonism
　" Addison's disease" primary adrenal cortical insufficience
　ㆍ원인
　　① 만성결핵의 합병증
　　② Unknown
　ㆍSX
　　1. Glucocorticoid 결핍증상
　　　Gluconeogenesis ▼
　　　→ 혈장 ▼
　　　Glycogen

　　　오심, 구토, 체중감소, 식욕부진, 심리적 장애, stress에 대한 저항력▼ , 색소침착
　　2. Aldesterme 결핍증상
　　　① Na+ 배설 ▼
　　　　수분배설 → dehydration
　　　　→ C.O.P ▼
　　　　Heart 크기 ▼
　　　　→ Circulatory collapse
　　　② K→+ 축적 ▲
　　　　→ Arrythmia
　　　　→ Arrest
　　3. Androgen 결핍증상
　　　남성 : 증상 X
　　　여성 : Axillary & pubic hair 적다.
　　　* Addison's crisis

　ㆍ원인
　　Glucocorticoid의 심한 결핍
　ㆍ특징증상
　　① Severe Hypotension
　　② Vascullar collapse
　　③ Hyperkalemia
　　④ 기타증상
　　　오심, 구토 복통
　　　Fever
　ㆍTX
　　Shock완화 & Steroid 보충
　　　① 입원시 치료
　　　　N/S1ℓ + Glucocorticoid
　　　　100~200mg
　　　　30~60분 안에 250ml dripping
　　　　4~6시간 내 750ml dripping
　　　② 첫날 치료
　　　　Glucocorticoid 50mg im or ivg 6hr's
　　　③ 둘째날 치료
　　　　Glucocorticoid 50mg im or ivg 8hr's
　　　④ Other agents
　　　　Vasopressors(Ephedrine)
　　　　O₂ therapy
　　　　Plasma
　　　　Anti-biotic's

　3. 부신수질 질환 & Anesthetic management
　　① Pheochromocytoma
　　② Neuroblastoma : 5세이하에서
　1. Phedchromocyoma
　ㆍ원인
　　① 부신수질내 종양 : 80~90%
　　② 부신이외 Chromaffin : 10%
　　　 20~50세에 많다.
　ㆍSX
　　종양으로 인한 Epinephrine, Nor-epinephrinerhkekqnsql로 인함.
　　① Hypertension
　　② Hyperglycemia & D.M
　　　∵Glycogen → Glucose
　　③ 교감신경의 가다활동증상 오심, 구토, 발한, 심계항진, 불안, 두통, 복부 촉진 시 심한 혈압변동
　　④ 기립성 저혈압
　　⑤ 갑상선 기능항진 증상
　　　- Hpermetabolism으로 인함.
　　　　체중감소
　　　　D.M
　　　　인격변화…
　　* 지속적인 Serum catecholamine 상승시(병태생기)
　　　→ 혈관수족
　　　→ 고혈압
　　　→ 심근괴사 & 심근병증
　ㆍ울혈성 심부전, 심근경색증, 두개강내 출혈
　** Anesthetic management of pheochromocytoma **

　ㆍ수술전 준비
　　1. (알파)-adrenergic blockade
　　　① Phenoxyben & amine
　　　② Phentolamine
　　　③ Dibenamine
　　2. (베타)- Adrenergic blockade
　　　Propranol
　　- 수술전 1주일간
　　　30~60mg/day 사용
　　　수술당일 20mg 사용
　* 차단제 사용지침
　　① 급작스런 혈압상승이 없는 정도
　　② 약간의 체위성 저혈압이 야기되는 정도
　　③ 복부촉진시 별다른 혈압변동 없을 때

　* 차단제 사용시 혈관확장에 따른 수혈 & 적절한 수액보충이 요구됨.
　　3. Sedation
　　Penobarbital, Valium으로 불안감 & 공포감을 덜어준다. (Narcotics)
　　　① 호흡억제 작용
　　　② Histamine release
　　　→Catecholamine
　　　∵사용을 피한다.
　　4. Anti- cholinergic drugs
　　　Atropine 보다 Robinol & Scop-olamine이 좋다.
　ㆍInduction
　　1. 수술시 불안, 공포는 Catechol-amine release 시키므로 충분한 Sedation 필요
　　2. Pentothal 3~4mg/kg 서서히 정주
　　　SCC 1mg/kg iv & Intubation
　　* Fentany1 & Lidocaine iv be-fore intubation
　　　- 혈압상승 & 부정맥 방지효과 크다.
　　3. Intubation, Incision & 종양조직, 정맥의 조작시 내인성 Cat-echolamin의
　　　과잉분비로 심한 혈압상승& 부정맥 나타날 수 있다.
　　∵ 가능한한 발ㄴ 혈압 조절이 필요하다.

　ㆍMaintenamce
　　1. O₂-N2O -Ethrane -relaxants
　　2. 급격한 혈압상승시 빠른시간내 처치
　　　- 평상시 혈압의 1/3 이상 증가시 Drug therapy
　　 ① Phentolamine(30~60㎍/kg) iv
　　 ② Sodium Nitropnsside (1~2㎍/kg)iv
　　 ③ Trinitroglycerm
　* 지속적인 고혈압시 이들 약제를 0.1% 용약으로 점적시 효과적
　　3. 부정맥 치료
　　 ① Lidocaine
　　 ② Propranolol
　* Use of Anti-hypertensive drugs
　　1. Phentolamine
　　 ① 작용시간 짧고(장점)
　　　부정맥조절능럭있다.
　　 ② 대사성 빈맥 있으며(단점)
　　　심기능 부전, 관상동맥경화시 치명적일 수 있다.
　　 ③ 종량정맥 경찰 30~40분전에는 투약을 중지해서 저혈압 악화를 방지한다.

　　2. Sodium Nitroprusside
　ㆍ장점
　　① Rapid onset
　　② Short duration으로 조절 용이
　ㆍ단점
　　① Cyanide toxicity : 다량사용시
　　② 갑작스런 중단시 Remin activity ▲
　　　→동맥압 상승
　　③ Tachyphylaxis

　　3. Trinitroglycerin
　　　관상동맥 확장이 더 우세하게 작용하여 심근의 산소 소모량 감소시킴
　　　심근대사 개선(심근보호)

　 ㆍ종랑적 출후 급격한 혈압하강의 치료 및 예방
　　 - Catecholamine 농도감소 & 대사성 산증에 의한
　　 - Catecholamine 에 대한 감수성 감소가 원인
　　① 수술전에 충분한 전혈량 유지
　　　- Hypovolemic shock 예방
　　② 수술중 blood & fluid의 적적한 보충
　　③ Catecholamine 투여
　　④ 산-염기 평형유지
　　⑤ Steroids 투여
　ㆍPost-Operative care
　　1. Blood volume 유지
　　　① Whole blood Plasma
　　　② Dextron
　　　③ Others fluid
　　2. Vasopressors
　　　① Norepinephrine
　　　② Phenylephrime
　　　③ Kopaimue dripping
　　3. Steroids
　　4. Pain control
　　5. Bleeding Check
　　6. Urine out check
　* 수술후 24~48시간동안에
　　"Shock" or "Bleeding"위험 있다.
　* Corticosteroids*
　　이른 아침 & 이른 오후에 투여하여야 한다.
　　∵중추신경자극으로 잠을 방해 할 수 있다.

Hypertension & Anesthesia

마취간호사회 — Fri, 08 Aug 2003 12:00:40 +0900

1994년 5월 7일 제 5호

Hypertension & Anesthesia

함양성심병원 마취간호사 　강 수 정

Ⅰ. Hypertension의 이해

1. 정의
　수축기 & 이완기압이 상승된, 소동맥의 비정상적인 상태.
　"W.H.O" 160/95mmHg ▲
　"A.H.A" 40세 이하 : 140/90 ▲
　　　　 40세 이상 : 160/95 ▲

2. 분류방법
　① systolic & Diastolic H.
　② primary & secondary H.
　③ intermittent & continuous H.

1. systolic & Diastolic Hypertension
　1) Systolic H.
　　LT Vemtricle에서 수축되어 나가는 혈량에 의해 결정됨.
　　※ 분출속도 & 대동맥의 탄력에 의해 좌우됨.
　　○ 병리적 상태
　　　① Stroke Volume ▲
　　　② Aortic Wall 경화
　　　③ Aortic 내용적 감소
　　　　※ Aortic & Great Vessele의 동맥 경화성 변화로 탄력성을 상실한 상태
　　　　　 or 심리적 stress 등이 systolic H.에 영향을 준다.
　2) Diastolic H.
　　Aortic Valve 폐쇄후의 현관벽에 대한 diastolic pressure
　　　※ peripheral artery의 수축정도를 추산해 준다.
　　○ 병리적 상태
　　① 세동맥의 직경감소
　　② 혈액의 점도 ▲ ▶ 세동맥내 압력 ▲ ▶ PVR ▲
　　③ P.V.R ▲

2. Primary & Secondary Hypertension

　1) primary H.
　　"Essential H" 90% ▲
　○ 분류
　 ① Benign H : 장시간에 걸쳐 서서히 진행
　 ② Malignant H : 급속히 진행, 치명적

　2) Secondary H.
　　심혈관계, 신장, 부신 신경계통의 일차적 질환이 원인이 됨.

3. Intermittent & Continuous Hypertension

　1. Intermittent H.
　　혈관의 수축이완이 교대로 일어나서 혈압의 중정도 상승 & 정상혈압이 교대로 나타남.

　2. Continuous H.
　　전신의 세동맥의 심한 손상으로 옴.
　○ Renin의 활동에 따른 본태성 고혈압의 분류
　 ① High renin essential H : 15~18% 과량의 Renin 유리로 1차적 현관 수축 장애옴.
　　 ※ 심장병, 악성고혈압.
　　　 CVA, 신부전 위험 ▲
　 ② Medium renin essential H : 55% Renin, Mineral Corticoids, α
　　- Adrenergic Ggonist 등의 혼합으로 혈압상승
　 ③ Low renin essential H : 30% Na+ retention & Mineral Corticoids 유리가 비정상적이다.
　○ Renin-Angiotensin-Aldosterone의 혈압조절 체계
　　Blood pressure ▼
　　▶ Renal blood flow ▲
　　▶ Renal artery Stenosis
　　▶ pressure 감소를 감지
　　▶ Renin 분해 : Kidney ▼ (plasma protein에 작용) Angiotensin Ⅰ
　　　▼ (pulmonic Circulation) Angiotensin Ⅱ ▶ B.P ▲ Angiotensin Ⅱ의 주요작용
　 ① Strong Vaso Constrictors : 세동맥 수축
　 ② 부신 피질 자극
　　▶ Aldosterone 분리
　　▶ Na+ retention & K+ 유리
　　▶ Blood Volume ▲
　　▶ B.P ▲
　 ○ Renin을 유리시키는 요소
　　① B.P ▼
　　② Renal blood flow ▼
　　③ Na+ ▼
　　④ Sympathetic Stimulation
　　⑤ Catecholamine release
　　⑥ Standing Position
　　⑦ Diuretics
　　⑧ Anti-Hypertensive drugs

　3. Benign Primary Hypertension
　○ Pathophysiology
　　① 큰혈관의 경화, 굴곡, 협착 (대동맥, 관상동맥, 뇌기저동맥, 사지동맥)
　　　▶ 혈주 ▼ & 폐쇄, 출혈
　　② 소혈관 손상
　　　ㆍ심장, 신장, 뇌내의 구조상 변화
　　　ㆍdiastolic pressure ▲
　　　　① 소혈관 내막손상
　　　　 → ▶ Fibrin 모여 국소부종 ▲
　　　　　 ▶ Clot ▲
　　　　　 ▶ Blood folw to vital organ ▼
　　　　　 ▶ 기능부전
　　　　② diastolic pressure 지속적 상승
　　　　　 ▶ 고혈압성 심질환
　　　　　 ▶ 심부전
　　　　 * 본태성 고혈압은 혈류에 비정상적인 저항을 주는 세동맥의 장애이며
　　　　　 또한, 대동맥의 확장에 변화를 주어 수축기압이 동시에 상승된다는 견해도 있다.
　○ Mosaic theory "page & MC Cubbin"
　　① Heredity
　　② Salt intake
　　③ Psychological influemce
　　④ Sympathetic nervous system 등의 여러요인 서로 연관되어서 고혈압을 일으킨다는 설.
　○ 고혈압성 심진환의 진행시 나타나는 병리적인 변화
　　Arterioles Constoictron
　　▶ P.U.R ▲
　　▶ Heart Energy 소모 ▲
　　▶ Myocardial Stretching
　　▶ Hypertrophy
　　▶ 관상동맥부전 & 확장된 심근의 혈류요구도 ▲
　　▶ L.H.F
　　▶ Diastolic Pressure
　　▶ R.H.F
　　▶ 혈관압력 ▲
　　▶ 신혈관파열
　　▶ 혈전형성
　　▶ 국소빈혈 & 괴사
　　▶ 고혈압 악화
　　▶ Renal failure
　○ Hemodynamic finding
　　① C.O.P normal & P.U.R ▲에 기인한 Hypertension
　　② Vascular Smooth Muscle Con-striction을 일으키는 자극이 주어졌을때 반응이 정상환자보다
　　　 고혈압 환자가 심한 경우.
　　 * intubation시 고혈압환자가 더 반응이 크다.
　　　※ 적당한 약물 치료가 필요하다.
　　 * 신세동맥 경화 증상
　　　다뇨 & 야뇨증
　　　단백뇨 & 혈뇨
　　　소변 농축 능력 ▼

　4. Secondary Hypertension
　　전체 고혈압 환자의 10% 저도 완전 치료가능
　 ○ 원인
　 ① Coarctation of aorta
　 ② 부신장애 : pheochromocytoma , primary aldosteronism , cushing's syndrome
　 ③ 신장질환 : 신혈관 질환 , 신 실질세포 질환
　 ④ Others

1. Coarctation of aorta
　○ Theory
　　Aorta의 수축은 폐쇄부 근처의 혈압을 상승시킴
　○ Sx & Dx
　 ① 대퇴부 박동소실
　 ② 팔에 비해 다리의 혈압
　 ③ X-ray상 늑골이 V모양
　 ④ 청진시 늑간에 잡음

2. Pheochramocytoma
　○ 원인
　　부신수질종양으로 인한 Catecho-lamine 과량 분비
　○ Sx & Dx
　 ① Palpitation & severe headache
　 ② 심하 발한 & 불안한 상태
　 ③ BMR ▲
　 ④ Urine Catecholomire ▲
　 ⑤ Blood Sugar ▲

3. Primary Aldosteronism
　○ 원인
　　　　Adrenal gland에 Adenoma 있어서 과량의 Aldosterone을 생산한다.
　○ Symptom
　 ① Hypertension & 투통
　 ② Muscle Weakness
　 ③ 다뇨 & 야뇨 & 심한갈증
　 ④ Tetany
　 ⑤ 이상감각
　 ⑥ Hypokalemia
　 ⑦ Metabolic Alkalosis
　 ⑧ Low plasma Renin activity
　 * Aldosterone
　 * Sodium retention & K+ excretion
　　 ▶ Blood Volume ▲
　　 ▶ B.P ▲

4. Cushing's Syndrome
　부신피질의 선종 & 증식 때문에 과량의 Glucocorticoid 분비
　○ Sx & Dx
　　① Hypertenston
　　② Moon face
　　③ Buffalo Hump
　　④ Edema
　　⑤ 털 증가
　　⑥ In-Hydroxycorticord & In-Ketosteroid가 소변에서 다량 배설됨.

5. Renal artery stenosis
　○ 원인
　 ① Fibromuscular thickening of renal artery
　 ② Artherosclerosis
　○ 기전
　 R.A.S
　　▶ Renin release
　　▶ Angiotensin Ⅰ
　　▶ Angiotensin Ⅱ
　　▶ Blood pressure ▲

6. Renal parenchymal disease
　Arterial blood pressure 증가된 사람에게 많으며 8%에서 arterial pressure 증가되어 있고
　2차적으로 ECF Volume이 증가되어 있다.
　20%에서 Renin dependent Hypertension 있다.
　* ECF volume 증가요인
　　- Renal dysfunction으로 Nacl 배출 안되어서
　* Renal dialysis 하면 BP control됨
　* Renin dependent Hypertension시 Renin angiotensin system을 억제 하므로써 크게 도움됨.

Ⅱ. Anesthetic Management

1. 병태생리 요약

　1. 고혈압초기의 Hemodynamic finding
　　- P.V.R ▲ (but, C.O.P normal)
　○ P.V.R 증가 원인
　　① 세동맥의 수 & 직격의 감소
　　② 세동맥의 수 & 내벽이 두꺼워져서 reactivity (수축강도)▲
　 * B.P = C.OXTPR
　 * Borderline Hypertension 140/90~160/65
　 * Hypertension시 주합병증
　　① Myocardial infarction
　　② Stroke & Renal dysfunction
　 * Operative Sterss & Heart Stress
　　▶ Myocardial O₂Consumption ▲
　　▶ Myocardial infarction at Coronary artery ds

　2. Heart
　 동맥경화 & 관상동맥 질환 동반됨
　　▶ 심근에 산소 공급 능력 ▼
　　　 L.U.H로 인해 산소 요구량 ▲
　　▶ Satery margin 좁다.
　　　※ 마취중 일시적인 혈압하강에도
　　▶ Coronary blood flow ▼
　　▶ Myocardial infarction & ischemia 초래가 쉽다.
　　　※ 마취관리시 항상
　　 Heart wore & Myocardial O₂demond 감소 우위해 유념해야한다.

　3. Brain
　　cerebral blood flow는 정상 혈압을 지닌 사람보다 더욱더 혈압에 의존하게 된다.
　　이유) 정상적인 경우 B.P보다는 PaCO₂에 의해서 뇌혈관이 수축 & 확장하게 되지만
　　　고혈압환자의 경우는 경화성 혈관변화로 PaCO₂에 의한 수축 & 확정이 어렵게 된다.
　　※ C.B.F는 혈압에 비례한다.
　　※ 혈압하강시
　　　▶ 혈류정체
　　　▶ 뇌혈전증 ▲
　　　과도한 혈압상승시
　　　▶ 경화된 혈관 파열
　　　▶ 뇌내 출혈 ▲

　4. Kidney
　　일단 Renal dysfunction 나타나면 고혈압성 병변이 매우 넓게 퍼진것을 의미한다.
　　ㆍ혈관압력 ▲
　　　▶ 신혈관파열
　　　▶ 현전형성
　　　▶ 국소빈혈 & 괴사
　　　▶ 고혈압 악화
　　　▶ Renal failure

2. 마취전 평가
　고혈압의 정도를 평가하고 Target organ의 기능장애의 정도 & 기간을 알아낸다.

　1. Heart
　　① E.K.G
　　② Exercise test
　　③ Ischemia & infarction History taking

　2. Brain
　　① Stroke History
　　② Hemiplegia

　3. Kidney
　　① B.U.N
　　② Creatine
　　③ Protein Urea
　　④ Serum Lipod & Choresterol
　　⑤ Uric Acid & Renin
　　⑥ 뇌 & 신동맥혈관촬영
　　⑦ 신배설율

　4. 마취의 위험도(A.S.A분류)
　　Class Ⅱ : Labile Hyportention의 초기 Susstained diastolic Hypertension
　　Class Ⅲ : LVH Arterionephrosclerois A-V nicking(안저검사)
　　　　　　　뇨단백, 신기능 감소, 비출혈, 두통, 운동성 호흡곤란 경도의 뇌출혈
　　Class Ⅳ : C.V.A.
　　　　　　　ischemia azetemia C.O.P 감소

3. 고혈압 관리방법
　1. Drug therapy
　 1) Anti-Hypertencive drugs
　　1. Diuretics
　　　　Hypovolemia & Directly vasodilation 시킴
　　※sooth mucle의Na+유출로 인함.
　　2. β- Blockade adrenergic receptor의 길항제 - propranodol
　　3. Sympathetic nerve blocking agents
　　　① 말초교감신경에 작용하는 약제
　　　　 Guanethidine
　　　　 Reserpine
　　　　 Prazocin
　　　② Central sympathetic nervous sys-tem에 작용 약제
　　　　 Clonidine(Catapress)
　　　　 Catapress
　　　　 Methyldopa
　　　③ Renin-Angiotension system 억제 하는 변환효소 억제제
　　　　 Saralasin
　　　　 Captropil
　　4. Calcium Channel blocker
　　　 Peripheral Vascular smooth m, relax 시킴
　　　 Varapamil
　　　 Viltiazen
　　　 Nifedipine
　　　 Perdipine

　 2) Vasodilator
　　① Hydralazine
　　② SNP
　　③ Diazoxide
　　④ Parazocin
　3) Sedative & Opioids
　　① Valium
　　② Fentanyl
　　③ Morphine
　2. Anesthetic Inhalation
　 강력한 흡입 마취제로 intubation전에 마취깊이를 깊게 하는 방법
　 ○ 단점
　　Over dose시
　　 ① 심근수축력 억제
　　 ② 심근 손상
　　 ③ 저혈압

　3. Lidocaine IV before intubation

　 ○ 용량
　　1.5mg/kg IV
　　intubation 1분전에 IV
　 ○ 작용
　　① Coughs 억제
　　② B.P ▲ & P ▲ 억제
　　③ ICP ▲ 억제
　　④ N2O의 효과를 강하게 한다.
　○ ICP 상승 예방기전
　　Lidocaine IV
　　뇌 산소 소비량 : 10~27% ▼
　　→ 뇌 혈관 저장 ▲
　　심 맥관 자극에 대한 저항 ▲
　　→뇌 혈류량 감소
　　→ ICP 증가 예방

　4. 마취전후의 환자 관리
　 ○ 고혈압 환자의 마취관리의 주요 목표
　　Heart Work를 증가시키지 않는데 있다.
　 ○ 마취중 산소요구량에 증가되는 시기
　　① Intubation
　　② Surgical trauma
　　③ 수술후 통증
　 ○ Choice of Anesthesia
　　① Halothane & Ethrane
　　　 심근 억제 작용 있지만 조절성 좋다.
　　② SIA & E1A
　　　 혈압 조절이 어렵다.
　　③ 신경차단법
　　　 혈압에 영향적이다.
　 ○ 혈압조절 및 유지
　　① diastolic pressure 120mmHg 이상시 충분한 치료후 수술에 임함이 좋다.
　　② 응급수술시
　　　 정상치의 20% 내까지 혈압을 갖춘다.
　　　 propranolol 0.025~0.1mg/kg Slowly IV

　 ○ 마취중 저혈압 초래 원인
　　① Over dose of anesthetics
　　② Hypovolemia
　　③ Mechanical intervention
　　④ Durges interaction
　　⑤ Hypocapnia

　 ○ Drugs interaction
　　① Thiazide 계통의 이뇨제
　　　 Serum K+을 갖출 수 있다.
　　② Guanethidine
　　　 Reserpine과 기정 비슷
　　　 저혈압 발생시 Vasopressors 효과가 잘 나타나지 않을 수 있다.
　　③ Methyldopa
　　　 MAC을 저하시킨다.
　　④ (베타)- blocker & Methyldopa Halothane Synergetic Hypoten-sive action 나타낼 수 있다.
　　⑤ Clonidine(catapress)
　　　Rebound Hypertension
　　　- 수술후 갑자기 혈압상승 위험 있다.
　　⑥ Curare
　　　 혈압하강 유발
　　⑦ MAO 억제제(tranylhypramine)
　　　 마취 2주일전 투약 중지가 바람직 하다.
　　⑧ Hypocapnia
　　　 Serum K+ (화살표 아래)
　　　 (화살표 오른) Junctional dysrhythmia or Hypotention

　 ○ 마취중 혈압상승요인
　　① 혈액 & 수약의 과잉투여
　　② PaCO₂
　　③ PaO₂
　　④ Vagolytics: Mioblock, Gallamine
　　⑤ Ketamine
　　⑥ Ether, Cyclopropane floroxene
　○ 수술후 혈압상승요인
　　① 흡입 마취제의 제거
　　② Hypoxia
　　③ Hypercapnia
　　④ bladder retention
　　⑤ pain
　　⑥ Rebound phenomenon
　　　Tx
　　　 - Angina 없는 경우
　　　　Hydralazine 2.5~5.0mg IV
　　　　10분 마다 양을 조금씩 증가시키며 IV
　* 세심한 관찰 요구됨

INTRAVENOUS ANESTHETICS

마취간호사회 — Fri, 08 Aug 2003 11:59:38 +0900

1993년 11월 6일 보수교육 교재

INTRAVENOUS ANESTHETICS

중앙대학교 의과대학 마취과학 교실 　구 길 회

<정맥마취의 역사.>
1656 : Percival Christopher Wren : 개의 정맥에 opium 주사.
1853 : C.G Pravaz : Syringe 발명.
1853 : A.Wood : Needle 발명
1903 : E. Fisher : Barbiturate 합성.
1934 : J.S Lund, and Water : 정맥으로 thiopental 투여

<정맥 마취의 특성>
: 기분나쁜 경험이 없다.
: 거의 모든 환자가 거부감 없이 잘 받아드린다.
: 간단하다.
: 사용상에 많은 경험이나 훈련이 필요 없다.
: 마취전 처치제, 마취 유도제, 짧은 수술의 단독 마취제.
: 전신 마취 빛 부위 마취의 보조제 또는 진정의 목적으로 사용 될 수 있음.

: 0.2~2.5%의 용액으로 간헐적으로 소량씩 투여.
: 마취 효과의 정도는 뇌조직으로부터 타조직으로의 재분포에 의하여 좌우되며,
　비슷하게 biotransformation 및 excretion에 의하여 영향을 받음.

:Redistribution
정맥 주사 약 50초 후 순환혈중 및 뇌 조직에서 농도가 급상승- 의식 소실- 근육, 피부, 골조직,
내장 및 제지방 조직으로 재순환 - 의식 회복.
:Biotransformation
ⓐ 간에서 주로 대사됨(desulfuration 및 oxydation), 소량이 뇌와 신장에 서 대사됨.
ⓑ 매시간당 저체량 중 10~15%가 대사
ⓒ 대사산물은 신장으로 배출됨.
ⓓ 단 oxybarbiturates는 간에서만 대사되므로 간질환시 사용금지.
: 단백결합
ⓐ barbiturates의 70%가 albumin과 결합하여 inactive하게 됨.
ⓑ 조직에서의 평형(equilibrium)은 unbound fraction에 의해서만 이루어 짐.
ⓒ bound portion은 diffusion에 이용되지 못함.
ⓓ 평형은 blood pH에 의하여 좌우됨
　Acidosis and hypercardia - Reduce binding -Increase cell penetration - Decline plasma
　thiopental levels and increase in anesthetic depth.
: 급성 내성(Acute tolerence)
ⓐ 처음 투여한 량과 의식을 회복하는 혈중농도와의 사이에 상호관계가 있다는 것으로,
　 처음 투여량이 많은 환자에서는 적은 량을 투여한 경우보다 더욱 높은 혈중농도에서도 의식을 회복함.
ⓑ 작용기전은 불확실함.의>

:10.6 = pH of 2.5% of thiopental sodium.
" thiamylal.
" methohexital.
: Extravasation시에는 ⓐ Thrombophlebitis. ⓑ Nerve injury. ⓒ Tissue necrosis.
: Intraarterial injection of 5% (or higher)시에는 ① 국소적인 norepinephrine의 분비초래하여 동맥의 spasm 및 gangrene 발생
: 자가소독 특성(self-sterilizing properties)은 불명확하고 박테리아가 자란다는 보고도 있음.
　24시간 이상된 것은 사용금지

: 2가지 형태의 반응.
ⓐ 억제성 신경전달 물질의 작용 촉진.
ⓑ 흥분성 신경전달 물질의 차단.
: Afferent sensory impulses의 차단 효과는 약함.
: Anticholinergic action- 약간, 임상적 의미 없음.
: Vagal activity의 촉진
: 건장한 환자에서는 필요량 증가.의>

: 직접적인 medullary 및 pontine center의 반응을 억제.
: 탄산가스에 대한 반응이 억제됨.
: 마취의 깊이가 매우 깊어질 때까지는 저산소증에 대한 말초화학수용체의 반응
　(peripheral chemoreceptor responses to hypoxemia)은 유지됨.
: 일반적 마취깊이에서는 일회 호흡량 감소, 호흡수 약간 증가로 분시환기량 감소의>

의>

약이름	R₁	R₂	R₃	X
Thiopental (Pentothal)	Ethyl	1 methyl butyl	H	S
Thiamylal (Surital)	Allyl	1 methyl butyl	H	S
Methohexital (Brevital)	Allyl	1 methyl 2 pentynyl	CH₃	O

: Vasomotor center에 억제 작용.
: 심근 수축력의 직접적인 억제 및 말초혈관 이완 작용으로 저혈압 발생.
: 총 말초혈관저항은 커다란 변화가 없으나 정맥의 tone이 감소되어venous return감소.
: 정상적인 자율신경 반사 기능 유지로 처음의 심박출량 감소 및 저혈압 발생은 baroreceptor를
　통하여 교감신경의 작용이 증가되어 보상되어짐.
: Cathecholamine에 대하여 심근의 감각이 없음.

<중추신경계에 대한 BARBITURATES의 효과.>
: 뇌대사 감소 및 산소소모량 감소
: 다량 투여시 저산소증에 의한 뇌조직의 손상을 예방하여 줌
: 뇌대사 작용의 감소 정도는 뇌순환혈량의 감소와 비례적으로 일어나며 cerebral blood volume의
감소와 함께 cerebrospinal fluid pressure의 감소 초래.

: 마취의 유도
: 매우 짧은 시간 동안의 수술.(D&C)
: 부위 마취시 안정을 도모.
: 국소 마취제 사용 환자에서 경련 발작의 치료.의>

: Acute intermittant porphyria
: Bronchospasm.
: Airway tumor or mass.
: Acute or chronic upper-airway inflammation.
: Shock
: Severe anemia.
: Uremic patient.
: Very younger patient.
: Difficult to keep the intravenous route.의>

: 마취전처치로 opioid 투여한 경우에는 barbiturate로 마취 유도시 심한 호흡 억제가 올 수 있음.
: 마취 유도: 2.5% thiopental 50mg을 정맥주사. 이상 유무 확인할 것.
　용량: 4~6 mg/kg intravenous injection.
: 마취유지: 환자의 신체조건, 전처치 여부, 수술의 종류, 수술 시간의 장단 등에 따라 필요량을 조절,
　또는 흡입마취제를 추가로 투여함.의>

: 점차적으로 서서히 회복됨.
: 수술후 오심 구토의 발생은 거의 없음.
: 회복기간은 총 투여량에 따라 달라짐.
: 드물게 수술후 근육 경련, 근육 강직 불규칙한 호흡 양상, 청색증 등이 발생하는데 그 원인은
　중추신경계 origin, 또는 hypothermic origin으로 추측됨.
　치료는 환자를 따뜻하게 하여주고 마스크로 산소 공급함.

<합병증(1). Extravasation.>
: 증상 : 심한 통증, redness, 부종.
: 치료: 0.5% lidocaine 5~10ml 또는 1% procaine 10 ml 피하 주사.(p.7)

<합병증(2) Intra-arterial injection>
: 증상 : 극심한 통증, 동맥혈관의 지배를 받는 부위에서의 조직의 괴사.
: 병리 : 혈관의 endothelium과 subendothelial layer를 파괴하는 화학적(chemical endarteritis.)
: 국소적인 norepinephrine의 분비.
: Barbiturate 자체의 괴사 조장 효과- alkalinity와는 무관하게 발생.
: Thiopental crystals의 생성으로 정맥혈의 모세혈관도 막힘.
: 치료 : 주사바늘을 빼지말고 원래 위치에 둘 것.
: 0.5% lidocaine 10ml 주사.
: 국소적으로 heparinization.
: (α-adrenergic blocker(phentolamine) 주사.
: Stellate ganglion block.
: Halogenated agent로 전신마취를 실시하여 말초 혈관 이완 도모.
: Thrombosis가 오면 amputation이 필요할 수도 있음.

< 합병증(3). Cough and laryngospasm.>
: 유발인자 ⓐ Bronchospastic or chronic bronchitis.
　　　　　ⓑ 후두의 분비물(pharyngeal secretions).
　　　　　ⓒ 충분한 마취의 유도없이 조기에 기관내 삽관을 함으로써 생기는 후두및 기관지의 자극
　　　　　ⓓ 말초 초직에서의 자극(peripheral stimuli).
: 증 상 ⓐ 기침
　　　 ⓑ 흉벽 및 laryngx의 경련
　　　 ⓒ Anoxia
　　　 ⓓ 청색증
: 치료 ⓐ 분비물 제거
　　　ⓑ 기관내 삽관 tube의 제거 및 깊은 마취의 유도.
　　　ⓒ 양압 호흡 및 하악골의 전방 거치(foward thrust of mandible)
　　　ⓓ Succinylcholine 20mg 정맥주사후 100% 산소로 인공호흡

<신경 이완 마취(NEUROLEPTANESTHESIA)>
: NEUROLEPTIC = 불안함 감소. 근육운동성 감소, 무관심의 상태, 자극에 대한 반응.
: Mineralization = 의식하에서도 주위에 무관심한 상태.
: Neuroleptanesthesia = neuroleptanalgesia + N₂O (의식소실)
: 사용되는 약물
　ⓐ Adrenolytic
　ⓑ Antiemetic
　ⓒ Antifibrillatory
　ⓓ Block ganglionic trasmission,
　ⓔ Anticonvulsants.
: Lytic cocktail (neuroplegia)
　ⓐ Laborit와 Huguenard에 의하여 처음 사용됨.
　ⓑ Meperidine + chlorpromazine + barbiturate.
: Innovar (thalamonal): Droperidol 2.5mg + fentanyl 0.05mg

의>

: 진정작용 : Haloperidol의 2배, chlorpromazine의 200배.
: 작용발현시간- 정맥주사 후 5~8분.
: 강력한 tranquilization과 약간의 anesthetics의 효과를 증대시킴.
: 강력한 antiemetic효과.
: 중추신경계에 대한 자극 효과로 fentanyl에 의한 호흡 억제에 길항 작용.
: 호흡수 약간 감소, 일회 호흡량 증가.
: (α)-adrenergic receptors 차단하여 말초혈관 이와 초래하여 경한 저혈압 유발.
: 약간의 심근 억제 및 epinephrine에 의한 부정맥 발생 threshold의 상승 작용.
: Extrapyramidal sign
　ⓐ 증상: akathisia, dystonia, Parkinsonlike responses.
　ⓑ 원인: over dose시, 일과성으로
　ⓒ 빈도: 성인 1%, 소아15%
　ⓓ 치료: 특별한 치료 없이 관찰
: 대부분 간에서 대사되고 소변으로 소량 배설

: 작용발현시간 :2~3분.
: 효과 지속기간:20~45분.
: 진통효과 : morphine의 50~100배, pethidine의 500~1.000배, phenoperidine의 30~40배
: 심한 호흡 억제 작용: 호흡수 일회호흡량의 감소, cough reflex의 억제,
: Lead pipe rigidity : Cenvical vertebra에서 부터 흉벽, 복벽에 강직.
: 빠른 정맥 주사시 호발.
: (r)-neuron에 대한 작용으로 생각됨.
: 근이완제 또는 opioid antagonist로 완화됨.
: 심기능의 억제는 거의 없음.
: Vagal nerve의 자극 작용이 있어 서맥, 저혈압, 기관지 경련이 올 수 있음.
: Antagonized by atropine
: 경한 emetic 효과, 장의 수축력 증가 및 Oddi sphincter의 수축
: Miosis.
: Histamine

< 신경이완 마취의 임상적 적용.>
: 현재는 innovar와 N2O, neuromuscular relxants를 병용한 마취를 이용치 않음.
　Dysphoria, disorientation, psychotomimetic effects 등이 호발하기 때문에.
: 간혹 부위마취의 보조제로 투여.
: 마취 유도전 수면, amnesic 및 antiemetic 효과를 위하여 droperidol을 투여.
: Fentanyl은 balanced technique에서 수술 중 opioid로써 사용.
: Basal anesthetic로만 사용함.
　(예) innovar 1~2ml 정맥주사 후 thiopental, N(2)O, 근육이완제, 및 opioids 투여
: Semi-awake tracheal intubation에 이용(Effective sedative-analgesic).
: 최근에는 droperidol 대신 새로운 benzodiazepine 사용.

<해리성 마취제 KETAMINE의 특성.>
: Cerebral associztion passway의 차단.
　Lamina-specific spinal cord activity 억제.
　Thalamo-neocortical system의 저하.
　단, reticular activating system과 limbic system은 영향을 받지 않음.
:용량 : 마취유도 : 2mg/kg IV, 또는 3~5 mg/kg IM injection.
: 추가용량 : 최초량의 (3분의1)~(2분의1), 매 5~7 분마다.
:충추신경계 : ⓐ: 의식이 있어도 통증을 느끼지 못하는 상태(dissociative.)
　　　　　　 ⓑ: 불쾌한 꿈을 꿈을 꿈 - droperidol, diazepam 투여로 예방
　　　　　　 ⓒ: 뇌혈류 증가, 뇌압 상승.
　　　　　　 ⓓ: 뇌파의 변화- (알파) 소실, (싯타) 우세.
: 호흡계 ⓐ 일시적 무호흡.
　　　　ⓑ 인후두 반사 - 정상 또는 약간의 감소.
: 순환계 ⓐ Catecholamine의 분비 증가 및 심근과 말초혈관에 직접 작용하여 심박수증가,
　　　　　혈압 증가 (25%), 단, 심박출량은 불변 또는 약간 증가.
　　　　ⓑ Oculo-cardiac reflex 차단.
　　　　ⓒ 항부정맥 효과.
:기타 ⓐ 안압의 상승, 불수의 안구 운동, nystagmus, 복시.
　　 ⓑ 골격근 긴장도 증가.
: 대사 : 간에서 대사되어. 신장으로 배설.

의>

이 점	단 점
① 진통효과가 탁월함. ② 혈관과 조직에 자극성이 없음. ③ 기도가 잘 보호됨. ④ 인후두 반사가 탁월함. ⑤ 호흡억제가 적음. ⑥ 항부정맥 효과가 있음.	① 뇌압의 상승 ② 안압의 상승, 복시. ③ 불쾌한 꿈,환시, 환청 ④ 오심, 구토 ⑤ 드물게 후두 경련

:전신 마취의 도입
: 유소아에서 근육 주사 가능.
: 단시간의 소수술, 처치.
: Somatic pain을 동반한 표피 수술.
: 다른 마취제로 기도 확보가 어려운 경우.
: 안면 외상 또는 화상의 치료와 같은 반복 처치.
: Cardiac catheterization.
: 무통 분만.

: 고혈압
: 관상순환 부전.
: 심근 장애.
; 임신 중독증.
: 뇌압 항진 환자
: 뇌혈관 이상이 있는 환자. 또는 CVA 경력 환자.
: 안압 항진 환자, 또는 안구 수술 및 안구 외상환자.
: 정신 장애자.
: 기도 분비물이 많은 환자, 상기도 감염 환자
: 약제에 대한 감수성이 있는 환자.의>

: 인후두 자극을 피할 것
: 기도 분비를 적게 할 것(atropine 등의 투여.)
: 각성시의 오심, 구토에 유의할 것,
: 다량 투여로 인한 각성 지연에 유의 할 것.
: 각성시10~15% 환자에서 섬망이 올 수 있음.
치료: Thiopental 50~75mg, Ehsms diazepam 5~120mg 정맥주사.의>

<중추신경계에 대한 BENZODIAZEPINES의 효과.>
: 불안 해소 (Anxiolysis.)
: 수면(Sedation)
: 항경련 작용(Anticonvulsant action.)
: Amnesia.
: 근이완 작용(Muscle relaxation.)

: 가장많이 사용되는 진정제.
: 마취전처치제, 부위마취 보조제, 마취유도제로 사용.
: 비수용성으로, Glycol-alcohol solvent가 포함되어 있어 정맥 주사시 통증 유발.
: 심.혈관계 영향
　ⓐ 거의 없음.
　ⓑ Sedation→ 약간의 혈압 저하, 서맥이 올 수 있음.
　ⓒ Direct and indirect peripheral vasodilation - minimal.
　ⓓ BP, pulse rate가 유지되면coronary vascular resistance가 저하되고 coronary blood flow가
　　 증가되어 좌심실 기능의 증진이 옴.
: 호흡계 영향- 다량 사용시 호흡중추 억제, 소량 사용시 거의 없음.
: 간에서 대사- oxidative metabolism.
: 대사산물- desmethyldiazepam, 3-hydroxydiazepam, oxazepam.
: Low clearance rate, high volume of distribution.
: Elimination half-life = 20~40 hours.
: 체내에 투여 후 거의 전부가 albuimin과 결합, 단1~2%만 비결합.(valium)의>

: 간장 질환시 배설 시간이 2배까지 연장됨.
: 노인 환자에서는 조직의 분포가 증가하고 단백 결합이 감소되므로 배설 시간이 증가됨.
: 만성 신부전 환자에서는 단백과 비결합한 diazepam이 증가하고, 간배설(hepatic clkearance)이
　증가하므로 half-life가 감소함.
: IV로 투여한 aminophylline은 중추에서 GABA receptors가 adenosine에 의하여 차단되므로
　 수면효과(deep diazepam sedation)가
소실됨.
: 마취전처치제로서 사용 : oral 10~20mg, IV injection 5~10mg 사용.
: 마취 유도제로써 사용: 0.2~1.8mg/kg IV injection.
: 국소마취제의 독성에 의한 경련 발작의 예방과 치료에 효과적임.

: 강력한 anxiolytic, amnesic, tranqulizing 효과
: 작용 발현 시간 : 정맥주사 후 10~20분, 마취유도제로는 부적당.
: 마취전처치제 : 0.05mg/kg 근육주사.
: 국소마취의 보조제 : 0.04mg/kg 정맥주사
: 약리효과 : diazepam과 유사하나 작용시간이 김.
: 비수용성 : Glycol-alcocohol solvent.

< MIDAZOLAM(VERSED)의 특성.>
: 수용성
: 주사실 통증 발생 및 주사후 혈관염 발생이 거의 없음.
: 마취유도가 thionpental보다 늦으며 회복도 오래 걸림.
: 간을 통한 배설이 빠름.
: 작용기간 = 1/5 of larazepam, 1/10 of diazepam.
: 심혈관계 작용 없음.
: 호흡계 변화도 없음 단 carbon dioxide reponse curve의 slope가 급격하여지나 shift는 없음.
: Potency : Diazepam의 1.5~2배.
: 용량 : 마취전처치제 : 0.07~0.08 mg/kg IM
　For conscious sedation : 0.1~0.15 mg/kg IM.
마취유도 : 0.3~0.36mg/kg IV(unpremedicated case).
: 0.15~0.3 mg/kg IV(premedicated cases).
: Morphine,meperidine, atrepine, 및 scopolamine과 병용 가능.(ativan)의>

: Imidazole derivative임.
: 의식소실은 thiopental과 비슷하지만, 3~5분 후에 의식이 돌아옴.
: Hepatic enzymes에 의해 hydrolysis 되어 대사됨.
: Elimination half-life : 70~270minutes.
: redistribution : 회복 시간이 좌우됨.
: 중추신경계에 미치는 영향.
　ⓐ Thalamic afferenys 및 brain stem neurons에는 경한 작용.
　ⓑ Reticular activating system에 억제 작용
　ⓒ 척추신경에는 disinhibitory action.
　ⓓ GABA-mimetic effect and reverse the GABA-antagonist effect.
　ⓔ Cerebral blood flow, cerebral oxygen comsumption, 및 ICP의 감소.
: 심혈관계에 미치는 영향
　ⓐ 심기능 변화 없음
　ⓑ Histamine 분비없음.
: 호흡계에 미치는 영향
　ⓐ 양에 따라 비례적으로 호흡억제, 단 thiopental 보다는 약하게.
: 단점
　ⓐ 주사시 통증
　ⓑ Myoclonic activity
　ⓒ 수술후 오심 고투(30~50%) - 특히 반복 투여시 더욱 빈도 증가
　ⓓ Adrenal steriodogenesis 억제 - 지속적 주입시.
: 마취유도 : 0.2~0.6mg/kg 정맥 주사
　
:2,6-di-isopropyl phenol(분자량 : 178.3)
: pKa = 11
" Transparent, pale, straw-colored liquid, oilly in room temperature.
: Water solubility가 약하고 fat에 잘 녹음.
: Solvent : Cremophor : 처음 16% cremophor에 녹여서 사용했음.
　anaphylactoid reaction의 원인이 될 수 있음.
: Lecithin(Intralipid) : 새로운 용해제로 영국에서 개발.
: 현재 10% soybean oil+2.25% glycerol + 102% purified egg
　lecithin에 녹여서 pH가 7~8.5가 되도록 하여 시판되고 있음.
: 열변화에 약하므로 2~25 ?C에 보관.
: 지속적임 점적시에는 5% 포도당액에 혼합하여 투여함.
: 1Cal/1ml의 열량을 가지고 있음.
: 미생물의 번식이 용이하므로 개봉후 6시간이내에 사용할 것.(diprivanⓡ,>

: Hypnotics - thiopental보다 1.75배 강력함.
: 마취유도 용량 : 1.5~3mg/kg IV .
　눈썹의 반응의 소실이 2.5mg/kg IV시에 95%에서 옴
: 무의식이 1arm-to-brain circulation만에 오며 20~60초 내에 마취상태에 빠짐.
: 지방에 대한 용해도가 높으므로 Blood-brain barrier를 빨리 통과함.
: 마취기간 : 투여된 용량에 따라 정비례의 상호 관계.
　ⓐ systemic clearance와
　ⓑ redistribution이 마취시간을 좌우함.
: 마취로부터의 회복 : systemic clearance(metabolic clearance : extrahepatic and
　 intrahepatic clearance)가 극히 빠르기 때문에 마취상태로 부터의 회복이 매우 빠름.
: Plasma concentration 1 ug/ml시 5분내에 회복
: Pharmacokinetics :
　ⓐ 96%가 단백질과 결합.
　ⓑ Distribution half-life 2.2분
　ⓒ Elimination half-life 70분
　ⓓ Blood-brain equilibration half-time(T1/2K대)는 thiopental과 거의 유사함
: 작은 정맥혈관에 주입시에 통증이 발생하므로 가급적 굵은 혈관에 주사할 것.
: 호흡계에 대한 영향 : thiopental 과 유사함.
　ⓐ 중추신경계에 작용하여 호흡을 억제,
　ⓑ 순간적인 무호흡(60~130초 정도) 유발.
　ⓒ 일회호흡량의 감소.
: 심혈관계에 대한 영향 : 투여량에 비례하여 반응하며, Thiopental과 유사함.
　ⓐ 수축기 혈압의 감소.
　ⓑ 일회심박출량 및 전신말초혈관저항 20~25% 감소.
　ⓒ 맥박수 20% 증가.
　ⓓ 심박출량은 불변.
: 중추신경계에 대한 영향 : thiopental과 유사함.
　ⓐ 뇌혈류량 감소.
　ⓑ 뇌혈관저항 증가.
　ⓒ 뇌대사의 감소 및 산소소모량 감소.
　ⓓ EEG의 signal이 늦어지는 변화(slowing)가 옴.
: 간 및 신장에 미치는 영향 : 없음.

장점 : 회복이 명쾌함.
: 오심 구토 발생빈도 낮음.
　단점 : 주사시 통증이 있으나 혈관염 발생은 없음.
: 불수의 근육운동.
: 기침.
: 드물게 딸국질.(diprivanⓡ,>(diprivanⓡ,>

의>

Spinal Anesthesia

마취간호사회 — Fri, 08 Aug 2003 11:55:55 +0900

1993년 11월 6일 제 4호

Spinal Anesthesia

마취간호사 　심 애 련

Ⅰ. 서 론
　척추마취란 국소마취제를 지주막 하강에 주입하여 척추신경의 전근과 후근을 차단하여 척수신경절과
　신경은의 마취를 가져오는 것을 말한다.
　1985년 책-ning이 cocain을 intratheca에 주사하여 하지가 마비되는 것을 발견한 이후 1898년 프랑스의
　Tuffier, 미국의 matas, 독일의 Bier이 진정한 의미의 척추마취를 시행했고 1905년 pitkin이 이를 대중화
　시켰다.

Ⅱ. 본 론
　A. 척 수(Spinal cord)
　 a. Anatomy of Spinal Cord
　　태생학적으로 척수 수질(Medulla Spinalis)과 이것을 Covering 하는 Mesenchyme(간충조직)에 의해
　　Spinal Canal이 충만되어 있다가 fetal life 3개월 후에는 척수의 성장이 축수 수질의 성장보다 훨씬
　　빨라 진다.
　　 fetal life 6개월 때는 척수 원루 (Conus Medullaris)가 S₁level에 있게 되며, 출생시에는 L₃부근에
　　 위치하고 성인에서는 L₂에 위치하게 된다.
　　 경막낙은 S₂에서 끝난다.

　 b. 척수신경
　　 전근 Motor nerve(운동신경)
　　 척수신경 원심성 교감 신경 섬유
　　 후근 Sensory nerve(감각 신경)
　　 구심성 자율 신경 섬유

　* 신경차단 : 일반적으로 자율신경 차단은 피부의 지각마비로부터2~3분절 위까지 확대된다.
　　순서 : ① autonomic activity
　　　　　② superficial pain
　　　　　③ temperature sensory
　　　　　④ vibratory position sensory(진동)
　　　　 ⑤ motor power
　　　　 이런순서로 마비되므로 differented block의 상태가 생기게 된다.
　* Differented block 이란?
　　-sensory는 block 되었고 만지는 것도 알고 움직일 수도 있지만 통증 호소는 안하는 상태

　 c. CSF(cerebro spinal fluid)
　 ㆍphysiology : 성인의 total volume은 120~150ml이다.
　　　　　　　　이중 subarachnoid space에 25~30ml 존재 한다.
　 ㆍ생성장소 : 주로 choroid plexus(제 3,4 뇌실의 凹요철 부분에 있는 혈관총)의
　　　　　　　　ul-tra filtration process에서 생긴다.
　 ㆍ1日 생성량 : 120ml(day)
　 ㆍCSF의 absorpion 장소 : arachnoid villi, peri-pheral lymphatics cerebro spinal
　　　pa-renchyme 의 vein

　 ㆍ특징 : ① specific gravity-37 'C에서 1.005±0.003(물보다 약간 무겁다.)
　　　　　 ② PH : 7.35(약산성)
　　　　　 ③ pressure : recumbent position (횡화위)에서 110mm H2O,
　　　　　　　측와위(lateral decubitus position)에서 70~180mm H2O
　 d. Spine
　- Spine의 Curvature는 체중을 유지하기 위함이다.

　 ㆍ양측 장골능(iliac crista)를 잇는 선은 L₃~₄극 돌기 사이를 지난다.
　　　(Jacoby's line Tuffier's line)
　 ㆍ천자 바늘이 지주막 하강에 도달하기까지의 경로
　　　Skin~subqutaneous→supraspinous ligament→inter spinous ligament→ligament flavum→
　　　epidural space →duramater→subarachnoid space→ pia mater →spinal cord

ㆍ (참고)
　ligamentum(황인대)flavun을 뚫었을 때의 느낌
　 - 바늘로 신문지를 뚫는 느낌
　duramater(경막)spinalis을 뚫었을 때의 느낌
　 - 바늘로 창호지를 뚫는 느낌
　dpidural space - 음압이라 공기다 빨려 들어간다.
ㆍ spinal puncture를 해야 하는 장소
　 inter space의 size가 넓은 곳에 시행하는 것이 원칙이다. 주로 L₃~₄ L₄~?
ㆍ Spinal puncture시 position
　 ① flexd lateral po(jack-knife po)
　 ② sitting po
　 ③ prone po

　B. Spinal Anesthesia
　 a. Definition(정의)
　　Subarachnoid space를 내로 local anesthetics를 injection함으로써 척추신경의 anterior root와
　　po-sterior root 를 차단하여 spinal ganglia와 nerve koot의 마취를 가져오는 것을 말한다.
　　sensory neural intrathecal element 인 dorsal root gang-lia는 myelin으로 싸여 있지 않거나
　　결여되어 있으며 얇은 Piamater와 약간의 Connective tissue로 덮여 있으므로 nerve serface area가
　　커서 약의 침투가 잘 안된다.

　 b. 주입된 마취액의 운명
　　척수액에 dilution됨→ diffusion(진한 농도에서 엷은 농도 쪽으로) → nerve fiver에 fixation됨
　　→ urine excretion
　 c. Physiological effect of S.A(척수마취가 인체에 미치는 영향)

　　1. 신경계
　　 1) Central nervows System- 척수 신경과 뇌신경이 있다. 직접적인 영향은 별로 알려진 바 없지만
　　　 level의 상승에 따라 정신 상태가 둔화되며, 마취제가 뇌지주막 하강까지 도달하여 전척추 마취가
　　　 되면 뇌신경도 차단될 수 있다.
　　 2) Autonomic nervous System(자율신경계)
　　　① Sysmpathetic nerve : 심장과 폐에 분포 되어있다. 심장에 분포되어 있는 Sysmpa-thetic nerve
　　　　 는 (T1~T4)의 척수에서 시작 되는데 S.A가 (T4)이상 올라가게 되면 bra-dycardia와 급격한
　　　　 hyotension이 초래된다.
　　　② Para sympathetic nerve
　　　 ㄱ. (S2~4)에서 나오는 천추 부교감 신경을 차단- 대장하부 생식기에 분포되어 있음
　　　 ㄴ. 뇌 부교감 신경- 미주, 설인, 안면신경이 있다. 미주신경은 심장, 폐 상복부의 중요장기에 분포
　　　　　되어있는데 S.A로는 미주신경(Vagus 제 10 뇌신경)은 차단치 못하고 Sysmpathetic nerve만
　　　　　차단 하므로 bradycardia secreation장운동 작용 항진 등 미주신경 기능 항진증을 일으킨다.

　　2. 순환계
　　 1)Ciaculation에 대한 영향-5~30분 사이에 hypotention이 나타남
　　　① mechanism
　　　 Systemic blood vessel에 대한 Sysmpa-thetic nerve impusle를 차단, 즉 B.P를 control하는
　　　 baro recettor reflex를 차단 한다. 따라서 periperal vaso dilatation과 congestion이 온다.
　　　 그러면 심장으로 되돌아 가는 정맥혈 환류량이 감소되므로 심박출량이 감소된다. 그리하여
　　　 Atrial hypotention이 오게 되는 것이다.

　* (참고)
　　Baro receptor란?- aortic arch, vessel wall에 존재하며 BP를 Control한다.

　　2) Respiration에 대한 영향
　　　① respiration을 하게 하는 muscle
　　　ㆍdiapghragm- phrenic nerve C₁~C?에 의해
　　　ㆍintercostal(muscle-신경은 T₄의 척수에서 시작됨
　　　ㆍabdominal muscle
　　　② phrenic nerve가 마비되지 않는 한 inter-costal nerve가 마비되어도 호흡부전을 일으키지 않는다.
　　　　즉 diaphragm만으로도 호흡이 가능하다.
　　　　그러나 횡격막과 inter-costal muscle이 동시에 마비 되면 호흡 부전을 일으키므로
　　　　emergency Tx를 사용해야 한다.
　　　　또 복부 수술시 retractor나 surgical pack에 의해 횡격막 운동이 제한되어 있는 경우에는 O₂로
　　　　보조를 해주어야 한다.
　　　③ 일반적으로 T?이하의 차단에서 호흡은 40%가 감소되고 늑간근의 마비가 ₂T이상에 이르면
　　　　호흡 곤란을 호소하지만 보통의 척수마취는 호흡에 그리 영향을 주지 않는다.

　　3) Bowel 및 urinary track에 대한 영향
　　 고위 척추 마취는 미주 신경 기능을 향상시켜 소화관읜 운동은 항진되고 괄약근을 이완시키므로
　　 미리 enema를 두어야 한다.
　　 또한 장 운동과 secreation이 항진되어 nau-sea & vomiting을 일으킨다. 특히 obstetricileus 대
　　 S.A를 하면 장파열을 초래할 수 있다. 또한 S.A 때는 opioid를 쓰는 것이 금기인데, 이는 구토와
　　 소화관의 경련에 의한 변비를 일으키고 미주 신경 기능을 항진시킨다.(특히 morphine은 금기)

　　4) Kidney Liver, Endocrine system에 미치는 영향은 적다.

　d. Agent
　 1) Ester Compound- cocaine, procaine, ch-loro procaine, Tetracaine(=pontocaine)
　 2) Amide compound- lidocaine amide, dibu-caine amide, mepivacaine amide, bupivacaine
　　 amode(= pucaine)
　* 가장 흔히 사용하는 Tetracaine에 관한 기술, Tetracaine은 작용 발현이 빠르고 ac-tion duration은
　　90~120분이다.
　　흔히 사용하는 방법으로는 1% tetracaine 20mg (1mp 2cc)을 동량의 10% 포도당 용액으로 혼합하여
　　S.A의 원하는 level에 따라 필요한 양을 사용한다. 높은 농도를 사용하면 신경학적 장애를 가져오므로
　　주의한다.
　ㆍLiadocaine은 작용발현이 가장 빨라서 고위 척수 마취의 위험성이 높고 혈압 하강이 심하므로 잘
　　사용하지 않는다.
　* action duration을 연장시키기 위해 1:103 epinephrine(0.2~0.5mg)이나 phe-ephedrine(2mg)을
　 첨가해서 사용한다.
　 ephedrine은사용하지 않는다.
　ㆍ보통 마취제의 평균 action duration의 30~100%의 연장효과가 있다.
　ㆍ마취제의 nerve에 대한 침투력을 떨어뜨린다. 즉 penetration이 느리게 된다.
　ㆍvaso constriction되어 마취제의 작용 발현이 늦춰진다. 작 마취의 duration이 prolonged 하게 됨,
　ㆍ또한 국소마취제로 인한 독작용도 감소되어 혈압이 급격히 떨어지는 것도 예방된다.

　e. 약의 용량을 결정하게 하는 인자(dosage factor)
　ㆍ키, vertebral column의 길이
　ㆍ요구되는 anesthetic level
　ㆍ복압(intra abd pressure)이 상승된 환자는 마취제의 양을 줄인다. - 임산부, 비만한 환자,
　　 복수 (ascites), ovarian tumor, cyst 등
　ㆍ복압이 상승되면 inferior venacava를 압박하므로 정맥총(venous plexus)이 확장되어
　　 spinal space가 좁아지게 되어 마취제가 상향 되어서 요구되는 level보다 위쪽의 subarachnoid
　　 space에 영향을 준다.
　ㆍ수술시 예상되는 체위
　　- 좌위(sitting po-) 나 머리를 elevation하고 수술하는 경우에는 supine po,일 때보다 마취제
　　　양을 늘인다.

　f. 마취 level에 영향을 주는 인자.
　ㆍ마취제 용량 　ㆍ농도(concentration) 　ㆍvolume 　ㆍ주사부위(injection site)
　ㆍ비중(specific gra-bity of solution)　ㆍ마취 직후 환자의 체위　ㆍ복압
　ㆍ척추간 길이(lengh of vertebral column)　ㆍ바늘의 출구 방향 (bevel)을 향하면 level 이 상승된다.
　ㆍ barbotage- 많이 reguge해서 shoo-ting하면 더 상승

　* 참고
　ㆍ제왕절개 수술을 위한 S.A는 T-caine 7mg이 적당하다.
　ㆍ자연분만(NSVD)한지 얼마 되지 않은 환자의 경우에도 자궁이 완전히 수축된 상태가 아니므로
　　 마취 제 용량을 감한다.

　g. Sensory level

　h. Sterilization
　 1) 무균(asepsis)- minor sugery와 동일시해야 함. 반드시 scrub해야 한다.
　 2) Tray- packge해서 소독
　　hole tower forcep 5cc 유리 syringe, 25G 23G needle 23G lumbar puncture needle me-tal
　　cup 4(*) gauze
　 3) 멸균된 Tray는 1주가 지나면 재소독 된다.

　i. 척추 마취를 하기 위한 준비(preparation)
　 ① premdication
　 ㆍsedative...valium 1~2mg/kg
　 ㆍanticholinegic drug느 사용하지 않는 것이 원칙
　(Atropine robinul Scopolamine) 이지만 이러한 약제는 parasympathetic activity를 저하시켜 bowel
　 activity를 감소시키므로 N&V를을 줄여 주고 bradysardic를 예방해 준다.
　② S.A를 하기 전에 IV root를 확보하고 hypoten-sion이 marked 되기 전에 initial hydration
　　300~500ml를 full dripping하며 혈압을 상승 시킨다.
　　그러나 saddle block fluid를 많이 줄 필요가 없다.
　③ 수술대의 높낮이를 일정하게 해준다.
　④ S.A를 위한 환자의 체위를 정한다.
　 ㆍ측와위(lateral decubitus position)
　　 Jack- Knife po으로 하여 Vetebral column dmf flexion 시킨다. assistant가 어깨와 무릎을 잡아
　　 자세가 잘 유지 되도록 도와준다.
　ㆍ좌우(sitting position)- obesity saddle block 필요시 환자를 앉힌 후 발은 수술대 아래로 내 려뜨려
　　 위자에 올려놓게 한다. 긴장을 풀고 턱이 가슴을 향하도록 한다.
　　 neurogenic syn-cope의 위험이 있음을 염두에 둔다.
　⑤ Tuffier's line을 찾아 손톱을 이용하여 천자점을 표시해 둔다. - (L₃~₄ or L₄~?)
　(The highest points of the both posterior iliac crests)(그림 Fig 140 Fig 141)

　⑥ 시술전 준비
　ㆍ깨끗한 손에 glove를 끼고 보조자의 도움으로 saline을 부어 glove에 묻은 powder를 제거한다.
　ㆍ5cc 유리 syringe에 마취약제를 준비해 서로 잘 섞이도록 흔들어 둔다.
　ㆍ천자부위(puncture site)에 betadine, alco-hol로 소독한 다음 구멍포(hole tower)을 덮고
　　 Tuffier's line을 찾아 천자점을 확인한다.
　ㆍ천자부위에 2% lidocaine으로 국소 침윤마취를 하지 않는 편이 좋지만 단번에 성공하도록 노력한다.

　j. 요추 천자(lumbar puncture)
　 ① 바늘은 피부에 직각방향으로 하고 다음에는 약간 위쪽을 향해 천천히 찔러 넣는다.
　 ② 노인 환자에서 인대가 굳어 있을 때는 정중선으로부터 1~2cm 외측으로 비스듬하게
　　 천자하는 것 이 좋다.(lateral approch)
　 ③ 바늘은 진입할 때 딱딱한 저항이 있으면 추간을 바로 천자하지 못한 것으로 바늘을 후퇴한 후 방향을
　　 바꾸어 다시 시술해야 한다. 가능한 외상을 적도록 하여 수술후 합병증을 방지한다.
　 ④ 바늘을 2cm정도 insert하면 ligamentum flavum을 통화한다.
　 ⑤ duramater spinalis(경막)을 천자 할 때는 시술 손가락에서 "탁" 하는 소리 감촉을 느낄 수 있다.
　　 그러나 25G의 가는 바늘을 사용시엔 그 감촉을 느끼기가 용이치 않으므로 바늘 끝이
　　 sub arach-noid space에 근접했다고 생각되면 stylet를 자주 빼어본다.
　 ⑥ stylet을 뽑아서 맑은CSF가 유출되는 것을 확인한다.

　 만일 혈성이면 몇 ml을 유출시킨 후 stylet를 다시 꽂고 잠시 기다렸다 뽑아 본다.
　 역시 혈성이면 천자부위를 옮긴다. blood가 나온다는 것은 intradural hemorrhage를 예상할 수 있다.
　⑦ Clear CSF가 나오면 국소마취제를 넣은 유리 Sy-ringe를 puncture needle에 끼우고 barbotage
　　 해보거나 CSF가 저절로 Syringe내로 유출되는 것을 관찰하여 바늘 끝이 subarachnoid space 내에
　　 있음을 확인한 수 필요량의 anesthetics를 0.5ml/sec의 속도로 주입한다.

　 ⑧ Syringe 와 연결된 상태에서 천자침을 빼낸 후 guaze를 대준다.
　 ⑨ Mid S.A에서는 시술후 즉시 supine position을 취하게 하고, saddle block에서는 30초에서 1분 30초
　　 정도 앉혀 놓는다. 또는 역 trendelen burg position(Fowler's) 시켜준다.
　 ⑩ 적어도 2~3분마다 15~20분간은 V/S를 check한다.
　 ⑪ 약물이 fixation되기까지는 체위를 바꾸지 않는다.
　　 (epinephrine을 혼합하지 않았을 때는 10분 정도, 혼합했을 때는 15~20분은 기다려야 한다.)
　 ⑫ Pin prick하여 마취 level을 판정하는데 처음 20분간은 빈번히 한다.
　 ⑬ 마취 기록용지에 천자부위, 바늘의 굵기, 주입약제명과 용량, 주입시간, 혈압의 변화, 마취 livel,
　　 특기 사항등을 기록한다.
　 ⑭ 마취의 onset은 1분에서 3분 사이에 나타나며 fi-xation 되려면 5분에서 20분 또는 30분 정도 걸 린다.

　* 마취의 발현(on set)이 늦어지는 경우
　 - 마취제의 확산(deffusion)이나 침전(penetura-tion)이 증가할 때
　* Rachio resistance(척수 마취 불응)이란?
　 - 천자후 바늘에 syringe을 끼울 때 조작상의 실수로 바늘이 약간 빠져서 경막과 지주막
　　 (arachnoid me-mbrane)사이로 마취제가 들어가는 경우, 즉 지주막 하강으로 마취제가 다 들어가지
　　 못하고 옆으로 샌다.

　⑮ 바늘이 피부로부터 진입함에 따라 지주막 하강(subarachnoid space) 에 도달하고 그 이상 후종인 대,
　　추간원판, 전종인대 까지도 천자될 수 있다.
　　성인은 피부에서 지주막 하강까지의 거리가 대략 6cm정도이므로 체격의 마름과 뚱뚱함의 다소간의
　　차이를 의식하고 바늘을 필요이상 깊이 넣지 않 는다.
　* (참고)
　ㆍNo touch method- 바늘의 tip부분부터 6cm 되는곳 까지는 아무것도 닿지 않게 하고 만지지도 않는다.
　ㆍpencil holding mcthod- 25G와 같은 가는 바늘 사용시에 하는 방법으로 처음 바늘을 피부에 찔러
　　넣을 때 연필을 잡듯이 바늘을 잡고 한다.

k. S.A의 level에 따른 분류
　1) low spinal anesthesia(저위 척추 마취)
　ㆍ(L4~5)를 puncture하거나 좌우로 천자한다.
　ㆍ(T12)이하 또는 Saddle block, sacral nerve(L5~S5)을 차단하는 것으로 unal region perianal
　　re-gion urethra, Vagina, cervix, Cysto scopy, he-morrhoidectomy, penis & scrotum의 수술시에
　　이용된다.
　　이때 마취제의 action이 나타나는 첫번째 증상은 엉덩이 부근이 따뜻해지며 (warmth sensation),
　　환자의 항문 괄약근을 바늘로 자극을 주어보면 무반응, 무감각 상태이다.

　2) Mid S.A (중위 척추 마취)
　ㆍ천자부위는 L3~4 space로 umblicus level(T10) 이하의 수술에 사용된다. Appendectomy,
　　Prosta-tectimy, Herniorrhaphy, Gynecological OP,하지(lower limbs)의 수술
　ㆍ하지 수술을 위한 S.A에서는 좌위나, 환측을 아래로 한 측와위로 하는 것이 좋다.
　　시술이 끝나면 즉시 반듯이 눕힌다.
　　서혜부(inguinal region)나 그이상의 부위를 위한 수술이라면 약간 head down(10도)으로 tilting 하여
　　요구되는 anesthetic level이 될 때까지 둔다. 이때 가장 중요한 것 은 level을 주의 깊게 자주
　　check하는 것이다.
　ㆍspinal roots에 마취제의 작용이 나타나는 첫번째 증상은 발이 저리거나 따듯해지는 감각을 느끼 는
　　것이다. symphathetic paralysis가 나타나는 것은 5분 후부터이다.
　　마취 level을 check하는 방법에는 차고 축축한 것을 이용하여 온도와 통증에 대한 감각상실을 알아
　　보는 것이 가장 좋으나 pin prick을 반복해 보는 방법이 많이 사용되고 있다.
　　요구되는 마취 level에 도달하면 즉시 bed 를 편평하게 하고 베게를 베어준다.

　3) High S.A (고위 척추 마취)
　ㆍnipple line(T4)까지 마취가 요구될 때
　ㆍ상복부(upper abdomen)수술시- stomach, bi-liary tract등
　ㆍ고위 마취이므로 hypotention hiccup vomiting 등의 합병증 유발 가능성이 높다.
　　특히 늑간근마비 (intercostal paralysis), 급성호흡부진(res-piratory insufficiency) 또는 심정지까지
　　초래하는 전 척추 마취(total S.A)가 될 위험성이 크다.
　　또한 심근경색(myocardial infarction)이나 관상동맥(coronary artery)의 헐혈을 동반하는 고혈압
　　환자는 급격한 혈압하강의 위험 때문에 고위 척추마취는 금기이다.

　4) Total S.A( 전 척추 마취)
　 사고로 생기는 경우가 대부분인데 T1₁이상 마취되면 brain까지 파급되어 호흡부전과 의식상실을
　 동반하여 CPR이 필요하게 된다.
　 빨리 mask hol-ding이나 intubation을 하며 100% (O2)을 유지하면서 S.A에서 깰 떄 까지 기다려여 한다.
　 시간이 지남에 따라 자발호흡을 하게 되면 발관(extuba-tion)할 수 있다.

　★ 주의(N.B)
　 ① S.A한 후 level이 높아지면 절대로 sedation시키지 않아야 하며 호흡을 잘 관찰한다.
　 ② convulsion에 대비하여 pentothal을 준비하며 응급상황을 대비하여 삽관 및 전신마취를 할 수
　　 있도록 항상 준비해 놓는다.
　 ③ 저 비중액(hypobaric sol)을 사용했을 때는 절대로 머리를 높이는 체위는 하지 말 것.
　 ④ 마취level이 높지 않은 경우에라도 valium이 투여된 환자에게 산소를 inhalation시키면 기도폐쇄와
　　 PCO₂의 저하로 무호흡(apnea)가 생길 수 있으므로 기도유지와 호흡에 주의해야 한다.

　C. 척추 마취의 합병증과 그 대책
　 a. 마취중의 합병증(Complication)
　　1) 저혈압 (hypotention)
　　ㆍ원인: T₄이상의 차단에서 많이 일어난다. 저근에 있는 교감신경섬유(symphathetic fibers)의
　　　preganglionic block의 결과로 말초 혈관이 확장되므로 심장으로 들어가는 venous return 이
　　　감소되기 때문이다.
　　ㆍ증상: 비교적 조기에 발생하며 수축기 혈압의 강하가 현저하다. 서맥(brady cardia)을 동반한다.
　　ㆍ치료: ① 산소투여 ② 수액의 rapid infusion ③ level이 fixation된 후라면 하지를 들어 올린다.
　　　④ Vasopressure Tx- ephedrine 10~20mg 1V metho- xamine phenylephrine
　　　⑤ 천자전에 ephedrine 10~20mg을 SQ로 주거나 ephedrine 40mg(1Amp)을 근육 주사하 여 말초
　　　　혈관을 미리 dilatation 시키는 것도 한 방법이다.
　　　⑥ 서맥이 동반되면 Atropine을 정맥으로 투여한다.

　　2) 호흡 부전 (respiratory insufficiency)
　　　level이 너무 상승하면 high intercostal muscle 의 마비가 와서 호흡마비와 질실갑, 압박감, 팔의
　　　마비 등이 초래될 수 있다. 횡의 신경(phrenic nerve) 까지 올라가면 무의식(unconsciousness),
　　　성대의 마비로 이한 발성 불능이 오고 전척구마취(total block)가 된다.

　　3) Nausea & Vomiting
　　 원인 : ① premedication으로 naarcotics를 사용 했을 때
　　　　　② 혈압하강에 의한 뇌허혈(cerebral is-chemia)
　　　　　 ③ 정신적 요인(very nervous, anxiety)
　　　　　 ④ 내장 견인(Visceral traction)-장을 건드렸을 때
　　　　　 ⑤ 장 연동(peristalsis)의 증가- 유문 관약근(pyroric sphincter muscle)과 담관(bile duct)의
　　　　　　 괄약근이 이완되어 Stomach 내에 담즙이 존재할 때
　치료 : · 산소, Vistarile, trimine, Atropine
　ㆍ불안(anxiety)에 대해서는 수술 시작전에 sedative를 정맥주사하거나 N2O? O₂를 병용할 수 있다.

　 b. 척추마취의 나중에 오는 합병증(delayed se- quela)
　　1) 요추 천자로 인한 sequela
　　 * Triad(3,주징) - 두통(headache), 청각장애(auclitary complaint)시각장애(visual disturbance)
　　　① 두통(headache)
　　　 ㆍ두통이 생기는 기전: 요추 천자로 인해 Dura opening sitr(즉 puncfure sife)로부터 CSF가 유출
　　　　되어 ICP가 떨어지게 되면 뇌의 통각 감지 기관(intracranial pain se-nsitive structure)이
　　　　traction 되어 두통이 유발된다고 한다.
　　　 ㆍ 증상 : 반듯이 누워있을 때는 통증이 없고 머리를 들거나 앉아 있을 때는 심한 박동성 두통
　　　　 (pulsating geadache)를 호소한다.
　　　 ㆍ 발생비율(incidence) : 5~10% 내외, 특히 젊은 여자에서 많다.
　　　 ㆍ 치료: ㉠ flatEhsms gead down position, bed rest
　　　　　　　㉡ analgesics
　　　　　　　㉢ CSF pressure를 상승시킨다.
　　　　　　　즉 수액을 충분히 투여하고 복대를 감아주어 복압을 상승시킨 다.
　　　　　　　 또는 요추천자를 다시해서 5% D/S를 10cc 넣어주거나 요추천자했던 자리의 epodural
　　　　　　　 spaceso에 5~10cc의 환자의 blood를 주사한다.(auto nerve blood patch)
　　　 ㆍ예방(prevention)
　　　　㉠ 23G~26G의 fine needle로 천자한다.
　　　　　(25G needle을 사용했을 경우에는 두통은 거의 발생하지 않 는다.)
　　　　㉡ single shoot-단번에 한다.
　　　　㉢ 충분한 수액 공급
　　　　㉣ 수술후에는 머리를 들지 않고 24시간 안정한다.

　　② 청각 장애(auditary comlaint)
　　　0.4% 보고되고 있으며 8번 청신경과 관례가 있다. 척추마취 후 24시간 내에 이명(ringing ear),
　　　roaring, buzzing(웅웅거림)등이 있어 hearing loss를 호소한다.
　　　원인은 내이(inner ear)의 cochlea 내 fluid의 변화 때문
　　③ 시각장애(Visual desturbance)
　　　발생빈도 0.4%로 복시(double vision),촛점이 맞지 않거나 틀리게 (blurring)본다.
　　　원인 : long intracranial nerve(뇌신경중 가장 길고 눈의 외직근에 작용하며 S.A가 ICP의 하강으로
　　　뇌신경 중 가장 쉽게 손상을 받는다)인 외선신경(6번신경 abducens nerve)가 ICP 감소로 인해
　　　brain을 traction하거나 displace-ment에 의해 stricture되어 paralysis를 일으킨다.
　　④ 기타
　　 ㆍ 요통(lumbar back pain)- 대부분은 변 문제가 없다
　　　 천자 횟수 및 외상과 밀접한 관계가 있다.
　　　 치료 - Hot bag
　　 ㆍ 배뇨 곤란 - 다른 기능보다 마취의 잔류효과가 오래 남아서 늦게 회복 된다.
　　2) 마취액 주입후의 후유증
　　 ① 유착성 지주막영(adhesive arachnoiditis) : 가장 무서운 합병증은 chronic progressive
　　　 arach-noiditis로 마비가 발끝에서부터 상행성으로 진행되어 paralytic ileus, 호흡부전으로
　　　사망 한다.
　　 ㆍ 원인 : alcohol, powder, blood 또는 bloodso의 enzyme 등 intrathecal irri-tant에 의한
　　　　　 nonspecific pathologi-cal response이다.
　　 ② 횡단성 척수염(transverse myelitis)
　　　주입물질(injected sudstance)에 의한 신경 조직의 파괴로 오는 증상
　　③ Cauda equina syndrome
　　　항문 괄약근의 마비에 의한 실금, 요부 이하의 이상 감각

　D. 척추마취의 적응과 금기
　 a. 적응(indication)
　 ㆍ 근육질 환자, 비만 환자
　 ㆍ 금식기간이 짧은 환자
　 ㆍ 조산아(prematurity)의 제왕절개술
　 ㆍ vascular sugery 시 bleeding이 많으므로 상대적인 저혈압(hypotention)을 유발하기 위해
　 ㆍ 장 수술(bowel sugery)
　 ㆍ 간 장애, 신장애, 대사성 질환이 있는 환자의 수술
　 ㆍ 기도 확보가 곤란한 환자
　 ㆍ 호흡기 질환자

　b. 절대적 금기(absolute contraindication)
　 ㆍ 전에 척추마취를 하였을 때 불편을 많이 느꼈던 경험이 있는 환자나 정서적으로 불안을 느끼는 환자
　 ㆍ 두통, 요통을 빈번히 느끼는 병력이 있는 환자
　 ㆍ 신겨학적 장애(neurologcal deficiency) 가 남아있을 때
　 ㆍ anticoagulant pt <예- 혈우병(Hemophyllia)>
　 ㆍ 요추천자를 해야 할 부우의 피부에 감염증이 있는 환자(예. 좌골 신경통으로 뜸질을 자주한 환자)
　 ㆍ 척추 마취를 거부하는 환자
　 ㆍ 자간전증(pre- eclampsia), 자간(eclampsia) 환자
　 ㆍ 중증 고혈압 환자- vessel tone이 항진된 상태라서 척추마취를 하면 갑자기 심한 저혈압이 와서
　　　shock에 빠질 수 있다.
　 ㆍ 응급 제와 절개 수술
　 ㆍ shock 환자, 심한 탈수증 환자
　c. 비교적 금기(relative contraindication)
　 ㆍ 매우 어리거나 아주 나이가 많은 환자- 노인은 혈압 하강이 급격히 오므로 특별한 주의를 용한다.
　 ㆍ 청각 장애가 있으면 협조를 얻기가 쉽지 않다.
　 ㆍ 심한 빈혈, 저혈량증, 저산소증
　 ㆍ 복압(intra abd pressure)이 현저히 증가한 환자
　 ㆍ 척추마취에 공포심을 갖는 환자
　 ㆍ 척추 기형 . 정신 질환(mental aberration)
　d. 척추 마취를 싫어하는 이유
　 ㆍ 수술중에 꺠어있는 것에 대한 환자의 공포
　 ㆍ 수술 도중 마취가 깨어나지 않을까 하는 sur-geon의 근심
　 ㆍ 마취 후 하지마비가 계속 풀리지 않을까 하는 환자의 근심
　e. 척추마취로 수술하는 중에 전신마취로 바꿔야 되는 경우
　 ㆍ Analgesia나 근 이완(muscle relaxation)이 덜 되었을 때
　 ㆍ 환자 자신이 무의식을 원할 때
　 ㆍ 수술이 끝나기도 전에 마취에서 깨어났을 때
　 ㆍ 구토(vomiting)가 계속될 때

Ⅲ. 결론
　척추 마취하에 할 수 있는 수술은 전신마취에 비해 제한되어 있지만 적응되는 환자에게 적절히
　사용하면 수술후 환자의 전신적인 회복에 크게 도움이 된다.
　전신마취보다 소량의 마취제가 투여되면 회복이 빠르고 술후 폐합병증이나 의식의 혼란이 적고
　간신기능에 미치는 영향도 적다.
　척추 마취를 위한 해부학적 지식을 쌓고 사용하는 약제의 약리를 잘 이해하여야 하며 환자에게 심리적
　안정감을 줌으로써 협조가 잘 이루어지도록 한다.