1. Hyperthyroidism
(Thyrotoxiccosis)
"Graves disease"
* Thyroxine 분비기전
Hypothalamus thyropropin re-leasing factor
Anterior lobe TSH
Thyroid gland
Thyroxine negative feedback mechanism
* Thyroxine 분비에 영향 미치는 요인
분비증가 요인
① 생리적, 정신적 stress
② 장시간 추우에 노출
분비억제 요인
① Goitrogen식이 & 약물의 과잉 섭취
② 장시간 열에 노출 시
* Thyroxine의 주역할신체의 대사를 조절
① 육체 & 정신의 성장발달 도움
② 당질대사
③ 지방대사
④ 단백질 대사
⑤ 비타민 요구량 조절
⑥ 감염에 대한 저항력 조절
ㆍSX
대부분 대사의 항진상태로 인해 나타난다.
① Palapitation(Pulse 90~100f/min)
② Atrial fibrillation
③ Fine tremor of fingers
④ 갑상선 크기 증가 : 3~4배
⑤ 안구돌출
⑥ 신경질적, 흥분, 불안감
⑦ 더위에 적응 못함
-땀 ▲
홍조띤 피부
⑧ 식욕왕성 하지만 신진대사 증진으로 체중 감소, 피로 허약함
⑨ 배변 잦다.
⑩ 주기적으로 기분변함. 한 황홀감~심한망상
⑪ 월경과소 or 무월경
⑫ 혈청내 Thyroxine ▲
⑬ T₃ Resin Uptake ▲
⑭ Cholesterol ▲
⑮ 단백 결합 요오드
방사성 요오드 흡수검사 ▲
ㆍTX
① Anti-Thyroid drugs therapy
② Radio iodine therapy
③ Thyroidectomy
* Anti-Thyroid drugs therapy
ㆍPre-Op
① 술전에 정상 갑상선 기능을 유지하도록 한다.
-Thyroid storm 예방위해
1. 휴식
2. 항 가감상선 약제
3. Propranolol 10~20mg P.O
4. 적당한 Sedatives
5. Reserpine : 심맥관계의 과다한 운동제한
6. Digitalization 이뇨요법 Na+ 제한
- 을 혈성 심부전 & 심방성세동의 치료에 적용
② Thyroid tumor에 의한 기도상태 확인
③ Anti-Cholinergic's 금기
- Atropine X
∵ Tachycardia 위험 때문
ㆍMaintenance
① Anti-thyroid drug therapy시 Liver Toxicity 때문에 마취제 선택에 유의 할 것
② O₂-N2O-Ethran (or isoflurane)
③ 심 마취를 할 것
- Catecholamine release에 의한 심근을 감작시키는 약제는 피할 것.
④ Neck Hyperextension & Head-up position시 주의
∵ 후두부 두통 위험 ▲
⑤ 심전도 & 체온감시철저
- Pulse 120+/min 이하가 바람직.
⑥ Exophthalmus 위험 있으므로 안구보호
* Regional Anesthesia 시 Epinephrine 혼용X
ㆍPost operative care
Thyroid crisis or airway ob-struction이 있을 수 있다.
① Semisitting position 유지 (Flowler's position)
② Sedation 중요
③ 시원한 곳에 둔다
④ Airway obstruction시 즉각교정 필요시 intubation
⑤ Thyroid crisis시 즉각 처치
ㆍTx of "Thyroid crisis"
수술후 24시간 이내 보통 나타남.
① 진통& 진정제 투여
-불안정 & 흥분을 최소화 시킨다.
② Sodium iodide 2~3g Ⅳ 4~6r's & propylthiouracil 200mg 투여
- 갑상선 H의 추후합성을 예방
③ 심부전시 digitalization 시킴
④ Cortico steroids
- Hydro cortisone 300mg/day 투여
⑤ Body cooling & 해열제
⑥ 적당한 수분공급
⑦ 흡기산소 참가한 환기
⑧ Propranolo 0.25~0.5mg Ⅳ : 빈맥치료
⑨ Tetany 발생시 치료: 부갑상선 절제시
- Calcium gluconate Ⅳ
Ⅱ. Hypothyroidism
" Cretinism & Myxedema"
1. 요약
ㆍSx
① 추위에 민감, 땀X
∵ BMR,이 낮다.
② 무기력, 건망증
③ 우울증
④ 체중증가
⑤ 신체적 & 정신적 반응이 느리다.
-피곤, 주위에 무관심
⑥ 신체적 외모의 변화
- 비만 & 얼굴부종 거칠고 탄력없는 피부 & 머리칼
⑦ 변비 & 대변막힘
∵ 위장 연동 운동의 저하
⑧ 감염에 대한 예민성 ▲
⑨ Non pitting edema
전신적으로 옴
혀, 성대: 쉰소리
심장: 심장 증상
ㆍDx
① DMR : 30% 이하
② Serum thyroxine ▼
③ serum Cholesterol ▲
④ 대사감소 & 갑상선 억제에 대한 임상 증상
ㆍTx & Care
① Thyroid Hormone
1. thyroxine (synthyroid)
2. Triiodothyronine
3. Dessicated thyroid (1+2)
② 따뜻하게
③ 신체적, 정신적 변화관찰
④ 저 칼로리 식: 체중 안정때까지
⑤ 변비예방
- 물, 야채, 변완화제
⑥ 피부손상 방지
ㆍ합병증
① 망상증
② 심장질환
Myxedema
→ 관상동맥 경화
→ 협심증
심근경색증
울혈성 심부전증
③ Myxedema Coma
R.R ▼
Temperature ▼
Resp, acidosis
* Tx
- Thyroids Hormone
* 심장 합병증 시 Thyroid Ho-rmone은 소량씩 투여해야 한다.
∵ Over dose of thyroxine
신체 신진대사 ▲
심근 O₂ 소모량 ▲
심장부담 ▲
심근경색 or 심부전
∵ 협심증, 호흡곤란, 좌위호흡등을 주의 깊게 관찰해야 된다.
2. Anesthetic managements
① 술전에 정상 기능상태
(Euthyroid)로 만든후 수술을 할 것
② 기능이 저하된 상태에서 Op시
1. 전투약은 Atropine만 투여
2. 마취유도 빠르고
3. 약물에 대한 반응이 예민하다.
∵ 감량투여
4. Hypoxia & Hypercarbia에 대한 반응저하 있으므로 폐환기에 유의
5. Opioids barbiturates등에 민감하므로 유의
6. 완전히 회복후 Extubation
Ⅲ. 부갑상선 질환 & Anesthesia
1. 부갑상선 분비 Hormone
" Parathormone"
ㆍParathormone의 기능
① Ca, Phosphate의 대사조절
② Serum Ca 조절
③ Serum Ca P 의 관계 유지로 신경 & 근육의 정상 흥분도 유지
ㆍPorathormone(PTH) 분비에 따른 혈청내 Ca량
① Serum Ca ▼
→ PTH release ▲
→ 소변내 Ca 배설 ▲
위장계 Ca 흡수 ▼
→ Trun to the normal serum
Ca($~5meg/L)
② Serum Ca ▼
→ PTH ▲
→ Ca 배설 ▼
Ca 흡수 ▲ (뼈의 재흡수 ▲ )
→ Normal serum Ca
* PTH ▲
→ 뼈에서 Ca 이동 ▲ (bone →blood내로)
→ Serum Ca ▲
* Serum Ca와 Phosphate는 서로 반대의 관계를 유지한다.
2. Hyperparathyroidism
ㆍPathophysioloy & Sx
Parathophysioloy 과다로 인한 별리적 변화
① Bone damage
PTH 과잉분비
→ Hypercalcemia
→ Calcium phosphete 배설 ▲
→ Nephrocalcinnosis Ca. P 신세뇨관 침전
② Kidney stone
→다뇨, 다갈 Azotemia 고혈압 → 신고혈압 & 요독증
③ Hypercalcemia
위장계 증상 : 갈증 오심
식욕부진 복통
변비 마비성 장폐색 소화성 궤양( 위액분비▲)
정신과적 증상 : 우울증, 망상
Ca, P, 침전으로 시력상실
ㆍAnesthetic management
1. Pre-operative care
술전에 혈중 Ca를 정상범위로 유지시킨다.
① 수분섭취▲ : 3ℓ/day 이상
∵ Stone 예방
② Phosphate or Sodium phytate(Rencal) 투여
∵ 위장계 Ca 재흡수억제 위함
③ Low-Ca diet
④ 골절예방
특히 Position change, 운반중 골절 조심
⑤ 변비완화제
⑥ Digitalis 중독증 감시
∵ Digitalis에 예민
2. Maintenamce
① Choice of Anesthesia
- G/A or Regional Anesthe-sia 등 마취선택에 특별한 문제 없다.
② ZKG 감시 철저
∵ Carotid sinus 자극에 의한 부정맥 ▲
3. Post operative care
① Bleeding 관찰
② 기도폐쇄 관찰
③ Hormone 불균형 관찰
④ 회기 후두 신경 손상 관찰
⑤ Tetany 관찰: Hypocalcemia시
⑥ Early ambulation
4. 합병증
① Hypocalcemia
② Pheochromocytoma
③ Primary aldosteronism
* Tetany Tx
① Calcium gluconate
② Calcium P.O med
③ Calcium 섭취 ▲
* Bone fx시 특히 Ca 부족현상이 심해질 수 있다.
3. Hypoparathyroidism
혈청내 Cark 낮고 phosphate높으면 Tetany가 현저하게 진전된다.
ㆍPathophysiology
PTH ▼
① Serum Ca ▼
→ Calcification of basal ganglion & eyes
→ Tetany
② Phosphate release ▼: 원위계뇨관에서
→ P 배설 ▼
→ Serum phosphorus▲
Tx
① 10% Calcium gluconate
② Intubation or Trachiostomy
③ 자신의 Co₂를 다시 마시게 한다.
→경한호흡성산증→ Serum Ca ▲
④ Vit, D 칼슘염 투여
Ⅳ. Adrenal gland & Anesthesia
1. 정상구조 & 생리적 기능
1. Adrenal Cortex
ㆍ 구조
① Zona glomelurosa :
Aldosterone
② Zona faciculata :
Cortisol Androgen
③ Zona reticularis :
Androgen 분비
ㆍ Steroids 이 분류 “3 · S" : Salt, Sugar, Sex
① Mineral Corticoids
- Aldosterone & deoxy
corticosterne
Na & 전해질 균형 조절
② Gluco corticoid
- Cortisone & Hydrocorti-sone
당질대사 , 지방대사 , 단백질 대사 조절
③ Sex Hormone
- Androgen
ㆍ 부신피질 기능의 조절
“Negative feedback mechan-ism
ACTH ▲
→ 부신피질 자극
→ 부산피질 H ▲
→ 뇌하수체자극
→ ACTH 분비저하
ㆍ Steroids의 작용
1. Glucocorticoids
체내에 Glucose를 보유하고 Gluconeogenesis를 증진시켜서 혈당을 조절한다.
① Glucose metabolism
단백질, 지방 →Glucose
∵ Glucocorticoid 과량 분비시 당뇨병을 일으킬 수 있다.
② Protein metabolism
단백질, 아미노산 → Glucose → Glycogen(골격근, 피부, 골수 등 조직→간)
∵ 과량 분비시 조직소모가 일어남.
"Negative Nitrogen Balance"
③ Fat metabolism
④ 수분 & 전해질 조절
Na+ & Water 축적
K+ 배설
∵ 과량 투여서 Hypertension 초래
⑤ Inflamation & Immunity
염증억압& 면역반응억압 : 저항력 ▼
∵ Glucocorticoid 과량시 항체 형성 억제
Eosinophil Lymphocyte ▼
⑥ Stress
Glucocorticoid 생성 불충분시 Stress에 대한 저항력 ▼
2. Mineral Corticoids
① Na+ 정체로 수분 축척
② K+ 배설증가로 전해질 유지
3. Sex Hormone
Androgen & Estrogen
ㆍ주요 부신피질 Hormone
1. Cortisone Hydrocortisone
ㆍ작용 : Glucocorticoid & min-eral corlicoid
① 항염
② 항면역
③ 항 동화작용
ㆍ부작용
① 과량시 : Cushing's syndr-one 궤양, 고혈압
② 중단시: 오심, 구토, 두통, 유두종
2. Prednisone
ㆍ작용 : Cortisone과 비슷 Glucocorticoid 작용 20~25배 강하다.
3. dexamethasone
ㆍ작용 : Mineral Corticoid
ㆍ부작용
① 고혈압
② 부종
③ 부정맥
④ 근육허약감
4. Deoxycorticosterone (Cortate DD(A-A)
ㆍ작용 & 부작용
- Fludrocorticosterone 과 같다.
5. Testosterone
ㆍ작용：Androgenic Steroid
- 단백질 동화 작용
* Corticosteroid therapy
ㆍ목적
① 부신피질 기능부전 치료
② Allergic reaction 조절
③ 항염증
ㆍ문제점
① Cushing's & Syndrone
② 백내장 녹내정 : 안압 ▲
ㆍ부작용
① 대사성 부작용 : Cushing's Syndrone & 위험막 손상
② 중추신경계 부작용 : 불면증, 흥분, 불안, 황홀감
→Psychotic Suicide
∵ 불면증시 진정제, 수면제 투여 & Steroid 감량
③ 내분비성 부작용
1. Pituitary ant, Lobe의 기능장애(장시간 사용시)
∵ 소아 : 성장장애
2. ACTH 분비억제
3. 부신의 부분적 위축
* Same Potency of glyco corticoids
100mg Hydrocortisone
= 100mg Cortixone
= 25mg Prednisolne
= 25mg prednisolone
= 25mg Methyl Prednisolone
= 5mg Dexamethasone
= 5mg Betamethasone
2. Adrenal medulla
교감신경의 지배를 받으며, 부신수질 Hormone과 교감신경계는 서로 연관성이 있다.
ㆍHormone분비에 영향요인
① 동통
② 불안, 흥분
③ 저혈압, 저혈당
④ 추위…
→ Hypothalamus 자극
→ 교감신경
→ Epinephrine or Norepinephrine
ㆍEpinephrine의 생리적 효과
① 피부 & 신장의 세동맥 수축
② 관상혈관 확장
③ 폐, 골격 조직의 혈관 확장
④ 기관지 확장
⑤ 괄약근 수축
⑥ C.O.P ▲
⑦ BMR ▲
⑧ Insulin 분비억제
→ 지방, 단백질 분해
⑨ 지방조직의 분해자극
→ Insulin 저항 초래
⑩ Gilcogan 분비자극
∵ Epinephrine운 혈당을 상승시킨다.
stress 상황에서 Epinephrine의 일차적 반응
① Glycogen Glucose : Liver에서
② C.O.P ▲
2. 부신피질질환 & Anesthetic managements
1. Hypercortisonism
1) Cushing's syndrome
Cortisol의 과이운비로 생김
ㆍ주요원인
① Adrenal tumor : 30%
② Hyperplasia : 60%
- ACTH 과잉으로 옴
* ACTH과다 분비요인
① Pituitary galnd tumor
② Non endocrine tumor
* Iatrogenic Cushing's Syn-drome Cortisol의 장시간 과다 투여시 생길 수 있다.
ㆍSX
- Glucocorticoid 과다로 인한 증상
① 당뇨
② 단백질 소모 ▲
③ Hypokalemia
④ Na+ Water 정체→ 부종, 고혈압→ 심부전
⑤ 비정상적인 자방의 재분포
Moon face Buffalo Hump Truncal Obvesity
⑥ 감염에 대한 예민성▲
⑦ Androgen ▲ : 남성화-여드름, 털, 대머리 ▲
⑧ 무월경
⑨ 붉은 안색
⑩ 심한감정 변화
* Gluconeogenesis 과잉의 결과
① 성장장애
② 허약감
③ 명
④ Osteoporosis
⑤ Kyphosis: 병리적 골절로 인함
- 조질내 단백질 소모 & 과다한 Amino acid 문해로 인해 위현상 생김.
ㆍPre- op care
Op 당일 아침
Glucocorticoids 투여
ㆍPost-Op care
① Adrenalectomy시 수술중에 급성부신부전증의 예방을 위해 Cortisol dripping
② Cortisol의 지속적 투여
③ B.P Control
- Vasopressors
Cortisone
Fluid replacement
④ fluid & Elctrolyte replace-ment
⑤ 호흡기 합병증예방
- Deep breathing & Coughs
Position Change
IPPB
Humidification
⑥ 회복기의 Cortisone 투여
허류 2회 아침: 3/2
저녁: 1/3
2) Promary aldesteronism
" conn's syndrome"
Aldosteronoma에 의한 과다분비
* Aldosterone의 기능
① Na+ 부유 & Water 보유
② K+ 배설
ㆍ증상
1. Na+& Water 축적으로 인한 증상
① 고혈압
② 심부전
③ 신장손상
④ 뇌졸증
⑤ 시력장애…
2. K+ 과량배설에 의한 증상
"Hypokalemia"
① Polyuria
② Polydipsia
③ Metabolic aikalosis : Tetany, 호흡억제 초래
④ 근 허약감.
ㆍ병리
ㆍ부신피질 종량
→ Aldosterone 과다 분비
→ Na+과다측적 &
K+ 과량배출
→ K+ 이동 ▲
→ Na+ H+ 이동 ▲
→ H+ 결핍(ECF)
→ Metabolic alkalasis
∵ H+ 결핍때문
3) Secondary Aldosteronism
4) Andrnogenital syndrome
** Summary of Anesthetic management **
ㆍHyperadrenocorticism의 주증상
① Hypokalemia & alkalosis : K+ 보충요구됨
② Heart failure : digitalis 투여서 주의
③ D.M
④ Osteoporosis : position Change시 조심
∵ Pathological fx 위험
ㆍPre-operative
① Cortisol 100mg 술전 투여
② Position changetl fx 주의
③ Lab, chedk
- 심폐기능. 신기능, 간기능, 전해질 확인!
ㆍMaintenance
1. General Anesthesia
① 반드시 Intubation 해야함
∵기도확보 어렵기 때문
② N2O-O₂- Halothane(Ethran)
③ Muscle relaxant 감량투여
2. Regional Anesthesia
충분한 Level 요구됨
* 부신조작 & 적출직후 혈압에 유의
ㆍComplications
① Acute adrenocortical failure
② sub adrenocortical failure
2. Hypocortisonism
" Addison's disease" primary adrenal cortical insufficience
ㆍ원인
① 만성결핵의 합병증
② Unknown
ㆍSX
1. Glucocorticoid 결핍증상
Gluconeogenesis ▼
→ 혈장 ▼
Glycogen
오심, 구토, 체중감소, 식욕부진, 심리적 장애, stress에 대한 저항력▼ , 색소침착
2. Aldesterme 결핍증상
① Na+ 배설 ▼
수분배설 → dehydration
→ C.O.P ▼
Heart 크기 ▼
→ Circulatory collapse
② K→+ 축적 ▲
→ Arrythmia
→ Arrest
3. Androgen 결핍증상
남성 : 증상 X
여성 : Axillary & pubic hair 적다.
* Addison's crisis
ㆍ원인
Glucocorticoid의 심한 결핍
ㆍ특징증상
① Severe Hypotension
② Vascullar collapse
③ Hyperkalemia
④ 기타증상
오심, 구토 복통
Fever
ㆍTX
Shock완화 & Steroid 보충
① 입원시 치료
N/S1ℓ + Glucocorticoid
100~200mg
30~60분 안에 250ml dripping
4~6시간 내 750ml dripping
② 첫날 치료
Glucocorticoid 50mg im or ivg 6hr's
③ 둘째날 치료
Glucocorticoid 50mg im or ivg 8hr's
④ Other agents
Vasopressors(Ephedrine)
O₂ therapy
Plasma
Anti-biotic's
3. 부신수질 질환 & Anesthetic management
① Pheochromocytoma
② Neuroblastoma : 5세이하에서
1. Phedchromocyoma
ㆍ원인
① 부신수질내 종양 : 80~90%
② 부신이외 Chromaffin : 10%
20~50세에 많다.
ㆍSX
종양으로 인한 Epinephrine, Nor-epinephrinerhkekqnsql로 인함.
① Hypertension
② Hyperglycemia & D.M
∵Glycogen → Glucose
③ 교감신경의 가다활동증상 오심, 구토, 발한, 심계항진, 불안, 두통, 복부 촉진 시 심한 혈압변동
④ 기립성 저혈압
⑤ 갑상선 기능항진 증상
- Hpermetabolism으로 인함.
체중감소
D.M
인격변화…
* 지속적인 Serum catecholamine 상승시(병태생기)
→ 혈관수족
→ 고혈압
→ 심근괴사 & 심근병증
ㆍ울혈성 심부전, 심근경색증, 두개강내 출혈
** Anesthetic management of pheochromocytoma **
ㆍ수술전 준비
1. (알파)-adrenergic blockade
① Phenoxyben & amine
② Phentolamine
③ Dibenamine
2. (베타)- Adrenergic blockade
Propranol
- 수술전 1주일간
30~60mg/day 사용
수술당일 20mg 사용
* 차단제 사용지침
① 급작스런 혈압상승이 없는 정도
② 약간의 체위성 저혈압이 야기되는 정도
③ 복부촉진시 별다른 혈압변동 없을 때
* 차단제 사용시 혈관확장에 따른 수혈 & 적절한 수액보충이 요구됨.
3. Sedation
Penobarbital, Valium으로 불안감 & 공포감을 덜어준다. (Narcotics)
① 호흡억제 작용
② Histamine release
→Catecholamine
∵사용을 피한다.
4. Anti- cholinergic drugs
Atropine 보다 Robinol & Scop-olamine이 좋다.
ㆍInduction
1. 수술시 불안, 공포는 Catechol-amine release 시키므로 충분한 Sedation 필요
2. Pentothal 3~4mg/kg 서서히 정주
SCC 1mg/kg iv & Intubation
* Fentany1 & Lidocaine iv be-fore intubation
- 혈압상승 & 부정맥 방지효과 크다.
3. Intubation, Incision & 종양조직, 정맥의 조작시 내인성 Cat-echolamin의
과잉분비로 심한 혈압상승& 부정맥 나타날 수 있다.
∵ 가능한한 발ㄴ 혈압 조절이 필요하다.
ㆍMaintenamce
1. O₂-N2O -Ethrane -relaxants
2. 급격한 혈압상승시 빠른시간내 처치
- 평상시 혈압의 1/3 이상 증가시 Drug therapy
① Phentolamine(30~60㎍/kg) iv
② Sodium Nitropnsside (1~2㎍/kg)iv
③ Trinitroglycerm
* 지속적인 고혈압시 이들 약제를 0.1% 용약으로 점적시 효과적
3. 부정맥 치료
① Lidocaine
② Propranolol
* Use of Anti-hypertensive drugs
1. Phentolamine
① 작용시간 짧고(장점)
부정맥조절능럭있다.
② 대사성 빈맥 있으며(단점)
심기능 부전, 관상동맥경화시 치명적일 수 있다.
③ 종량정맥 경찰 30~40분전에는 투약을 중지해서 저혈압 악화를 방지한다.
2. Sodium Nitroprusside
ㆍ장점
① Rapid onset
② Short duration으로 조절 용이
ㆍ단점
① Cyanide toxicity : 다량사용시
② 갑작스런 중단시 Remin activity ▲
→동맥압 상승
③ Tachyphylaxis
3. Trinitroglycerin
관상동맥 확장이 더 우세하게 작용하여 심근의 산소 소모량 감소시킴
심근대사 개선(심근보호)
ㆍ종랑적 출후 급격한 혈압하강의 치료 및 예방
- Catecholamine 농도감소 & 대사성 산증에 의한
- Catecholamine 에 대한 감수성 감소가 원인
① 수술전에 충분한 전혈량 유지
- Hypovolemic shock 예방
② 수술중 blood & fluid의 적적한 보충
③ Catecholamine 투여
④ 산-염기 평형유지
⑤ Steroids 투여
ㆍPost-Operative care
1. Blood volume 유지
① Whole blood Plasma
② Dextron
③ Others fluid
2. Vasopressors
① Norepinephrine
② Phenylephrime
③ Kopaimue dripping
3. Steroids
4. Pain control
5. Bleeding Check
6. Urine out check
* 수술후 24~48시간동안에
"Shock" or "Bleeding"위험 있다.
* Corticosteroids*
이른 아침 & 이른 오후에 투여하여야 한다.
∵중추신경자극으로 잠을 방해 할 수 있다. | 
