산 과 마 취 > 마취관련자료

서 론

　　산과 마취의 문제점은 응급수술인 경우가 많고 이 때문에 환자의 마취전 준비가 불충분 할 때가 많으며
　full stomach으로 흡인성 폐렴등의 위험이 있다.
　또한 산모와 태아의 두 사람을 생명을 다루는 것이므로 대한 관리를 필요로 한다.
　임신시 생리는 평상시와 다르며 약물에 대한 반응도 특이적이다.
　마취방법 및 약물은 태반이행과 자궁수축의 영향을 충분히 고려하려 결정하여야 한다.

임신의 생리학적 변화

1. 호흡기계
　　임신은 기도. 폐용적, 환기 및 호흡역학에 특이한 해부학적, 생리학적, 변화를 가져온다.
　임신의 진행과 더불어 기도 점막의 혈관 분포가 증가하여 미세혈관의 충혈이 일어나며 이로 인해
　비강, 구강, 이도, 후두, 기관지 등의 기도 점막에서 부종이 일어나므로 자주 상기도 감염이나 인두염이
　일어난다. 기관내삽관은 cuff가 있는 6.5~7.0mm의 가는 튜브를 조심하여 사용하고 흡인 카테터 사용서
　점막에 손상을 주지 않도록 주의해야 한다.
　자궁이 커짐에 따라 횡격막이 4cm 정도 상방으로 올라가며 환기량은 progesterone에 의해 임신
　초기부터 증가한다.
　이들의 변화는 임신 7개월부터 급격한 증가를 나타낸다.
　임신중에 호흡기능의 변화, 즉 폐포환기량의 증가. 기능적잔기량(functional residual capacity, FRC)의
　감소, 폐포내최저농도(minimun alveolar concentration, MAC)감소 등으로 흡입마취의 유도가 빨리
　일어나며 저농도의 흡입마취에도 쉽게 마취가 깊어진다.
　그리고 기능적 잔기량의 감소는 산소의 축적을 감소시키기 때문에 기관내 삽관시나 발관시 잠시 동안이
　무호흡 기간에도 쉽게 동맥혈산소분압의 저하를 초래하여 저산소증에 빠지기 쉬우므로 마취 유도시에는
　100% 산소로 심호흡을 충분히 시킨 후에 마취유도를 하는 것이 중요하다.

2. 순환계
　　임신중 순환계의 변화는 초기에 estrogen의 효과에 의하여 발생하며 혈액량이 35%까지나 증가되나
　혈장량 증가가 적혈구 증가보다 현저하여 희석성빈혈이 일어난다.
　심박출량은 임신 초기(8~10주)의 심박출량은 증가하기 시작하여 7~8개월에 30~50%까지 증가하고
　30~40주에 정상치로 돌아온다.
　이것은 심박5수의 15% 증가와 일회 심박출량의 35% 증가에 기인되며 분만중에는 catecholamine의
　분비로 심박출량이 45% 증가한다.
　임신말기에 자궁에의한 하대정맥의 압박으로 심박출량은 오히려 감소될 수 있으며 앙와위를 취했을 때
　5~10%의 경우에서 심장으로 혈액유입량이 충분치 못하여 심박출량과 혈압이 떨어지는 것을
　앙와위증후군(supine hypotensive syndrome)이라고 한다.
　이러한 사실을 명심하여 산모는 반드시 앙와위에서는 우측 둔부에 베게를 받치는 것이 좋으며 척추
　마취나 경막 외 마취를 시행할 경우 자세를 좌측 측와위로 함으로서 태아로 가는 혈류의 감소를 막아야
　할 것이다.
　정상 질식분만에서 혈액량의 소실은 500ml 미만이며, 1,500ml이하의 소실일 경우에는 수혈은 거의
　필요하지 않다.
　왜냐하면 분만 후에 자궁이 수축됨으로서 임신 중 자궁으로 관류하던 500ml 이상의 혈액이 산모에게
　자가수혈(autotransfusion) 되기 때문이다.
　분만7~14일 후는 혈액량이 정상화 된다. 적혈구 증가는 혈장의 증가보다 느리므로 임신중에는
　상태적빈혈(relative anemia) 상태가 될 수 있다.

3. 중추신경계
　　경막회강이 정맥총이 증대되며 경막외강 및 지주막하강은 좁아진다. 이로 인해 척수마취,
　경막외마취때 마취범위가 확대되기 쉽다고 하며, 또한 국소마취제의 혈류의 흡수가 빨라지게 된다.
　뇌척수압은 상승되어있으며, 요추천자후의 두통의 발생은 비임신시보다 많다. 뇌혈류량은 비임신시와
　같다.
　MAC은 25~40%감소되는데, 그 원인은 확실하지 않으나 임신중의 hormone과 endogenous opiate의
　변화 등의 원인으로 생각할 수 있다.

4. 신기능
　　사구체여과율(GFR) 상승(30~50%)과 신혈장유량(renal plasma flow, RPF)의 증가(30~50%)를
　볼 수 있다.
　GFR 상승은 주로 혈청단백농도가 감소되기 때문이라고 생각된다.
　이로 인해 혈중 creatinine과 요소질소는 1/2~1/3 감소된다.
　GFR 상승에 대응하기 위해 세뇨관에서의 Na 재흡수가 증가된다.
　임신중에는 Na과 수분저류가 일어난다.
　당뇨와 단백뇨는 흔히 있으며 어떤 병변과 관련이 없다.

5. 소화기계 변화
　　임신중에 팽대된 자궁으로 인해 위(stomach)의 위치가 변하므로 위ㆍ식도각이 변화하여 위내용물의
　역류가 일어나기 쉬우며 이로 인해 임산부의 45~70%에서 식도염과 가슴쓰림(heart burn)을 유발시키며
　전신마취시에는 무상 역류(silent regurgitation)가 일어나기 쉽다.
　또한 임신중에는 위공복 시간이 연장되어 위내용물의 흡인 위험성이 더욱 높아지므로 모든 산모들은
　폐흡인 위험이 있는 것으로 간주하여야 한다.

6. 간 기능의 변화
　　임신 중 간장은 대체로 정상 기능을 유지하며 SGOT, LDH, Alkaline phosphatase 및 cholesterolcl는
　임신과 분만중에 증가되어 있으나 어떤 간경변이 있는 것은 아니다. 혈장내 cholinestrasecl가 임신
　초기에 감소하여 산후 약 7일까지 28%정도 낮아지므로 succinylcholinexn여 후 근육이완에 의한
　무호흡 기간이 연장될 수 있다.

7. 응고계의 변화
　　임신시 응고인자의 증가와 피부린용해활동(fibrinolysis)이 감소된 영향으로 분만 후에 생명을 위헙
　하는 출혈을 막을 수는 있지만 임신과 산후에 혈전색전증상(thromboembolic phenomena)이 발생하는
　위험이 있다.

1. 약물의 흡수, 분포 및 태반 통과
　　임신 중에는 폐, 심혈관계, 산-염기평형등에 많은 변화가 생겨 마취에 대한 반응도 변한다.
　모체에 투여된 약물과 마취제가 신생아에 미치는 영향의 중요한 요인은 자궁태반순환, 태반통과력,
　태아 순환계, 약물의 분포, 조직의 흡수 및 배설 등을 들 수 있다.
　약물의 태반 통과는 단순확산, 능동적운반, 세포흡수작용, 및 융모간을 포함하는 특별한 과정을 통하여
　일어나는데 산소, 이산화탄소, 기타 대사산물, 수면제, 진통제, 전신마취제 및 국소마취제는 단순확산에
　의하여 이동되고 이 때에는 이온화 정도, 지방용해도, 분자량 및 막의 면적과 두께에 의해 영향을
　받으므로 높은 지방용해도를 가지고 이온화 되지 않으며 분자량이 적은 약물을 태반을 쉽게 통과한다.
　모체에 투여된 모든 약제는 어느 정도 태아와 접촉한다.
　약제의 태반통과에 영향을 마치는 요소는 약제의 물리학적 성질, 물질의 크기, 태반 혈류, pH에 따른
　효과, 단백질에 대한 결합, 태반의 약제 보유력, 모체 및 태아 인자 등이다.

2. 마취제의 태반통과
　1 ) 마취 유도제
　　Thiopental이 전신마취유도시 가장 많이 사용되는 약제이며 Ketamine은 태반을 빨리 통과하지만
　1mg/kg 이하의 유도용량으로는 신생아 억제가 없다.
　Propofol은 신생아에 마치는 영향은 확실하지 않으며 etomidate는 신생아에서 부신피질 억제를 일으
　킨다. Benzodiazepines계인 diazepam은 쉽게 태반을 통과하며 midazolam도 지용성 약제로 쉽게
　태반을 통과하여 신생아억제를 일으킨다.

　2 ) 흡인마취제
　　대부분의 흡입 마취제는 직접적으로, 양에 비례하여 자궁 활동에 영향을 미친다.

　3 ) 근이완제
　　근육이완제는 지질용해도가 낮고, 생리적 pH에서 많은 양이 이온화되는 높은 극성을 가진 약제로
　쉽게 태반을 통과하지 못하기 때문에 근육이완제의 임상적 용량으로는 신생아에게 특별한 영향을 주지
　않는다.
　임신시 모체는 혈장 pseudocholiestrase치가 감소되나 일상 용량의 succinylcholine 투여로는 그
　대사가 연장되지 않는다.
　Atracurium은 단순확산으로는 태반을 통과하지 않고, vecuronium, pancuronium은 모두 태반을
　통과하며 신생아에서 신경근억제등 유해효과를 일으키지 않는다.

　4 ) 마약제제
　　Meperidine은 morphine보다는 신생아 호흡억제가 적으며, Fentanyl은 신생아 호흡억제를
　일으키는데, 경막외마취기 fentanyl의 첨가는 신생아이 행동양상의 변화와 호흡억제를 일으키지 않는다.
　Alfentanyl은 단백질과 많이 결합하므로 태아로 이동이 제한되며, 비결합성 alfentanyl은 빠르게 태반을
　통과한다.
　Sufentanl은 경막외로 30mcg 투여시 제대정맥혈에서 약제는 발견되지 안ㅇㅎ고 Butrophanol and
　nalbuphine은 태반을 빨리 통과한다.

　5 ) 국소마취제
　　국소마취제는 약염기성 약제로 비교적 이온화 정도가 낮고, 지질용해도가 높다.
　태반통과는 pKa, 모체와 태아이 pH, 단백질에 대한 결합 정도에 따른다.
　태아의 저산소증과 산증은 이러한 염기의 전달을 증가시켜 높은 F.M(Fental/Mother)를 갖게 하여
　국소마취제의 독작용을 강화시킨다.
　Bupivacaine, Lidocaine,-2Chloroprocaine 등이 있다.

　6 ) Anticholinergic agent
　　Atrepine은 투여 후 1-2분내 제대혈액에 나타나고 F/M 비는 5분에 0.93이다. Glycopyrrolate는
　　태반을 통과하기 어렵다.

　7 ) Atrepine은 투여 1-2분 후 제대혈액에 나타나고 scopolamine은 태반을 쉽게 통과하는데
　　 glycopyrrolate는 태반을 통과하기 어렵다.

　8 ) Anticholinesterasee
　　Neostigmine과 edrophonium은 생리적 pH에서 이온화 되기 때문에 소량의 약제만 태반을 통과한다.

　9 ) 혈압강하제
　Beta-adrenergic receptor antagonist은 태아에서 자궁내 성장제한, 신생아서맥, 저혈당증,
　호흡억제를 일으킨다.
　labetalol은 태반을 통과하고 신생아서맥을 일으키며 sodium nitroprusside는 지용성이라서 빨리
　태반을 통과한다.

　10 ) 승압제인 Ephedrine은 태반을 빨리 통과해 태아 심박수와 그 변이성을 증가시킨다.

　11 ) H2- Receptor agonists는 Apgar 평점과 신경 행동 점수에 영향을 미치지 않는다.

3. 자궁 혈류
　　자궁혈류량이 물질의 태반통과에 중요한 결정 인자가 된다. 임신 말기에 자궁혈류량은 분당
　약 700ml가 되며 이는 심박출량의 10%이다.
　자궁혈류는 자가조절(autoregulation)되는 것이 아니고 평균관류압 (mean perfusion pressure)에
　비례한다. 임산에서 자궁혈류감소의 가장 중요한 원인은 과도한 자궁 산모의 저혈압이다.

　자궁 혈류량 = 자궁 동맥압 - 자궁 정맥압 / 자궁혈관의 저항

　ㆍ자궁혈류는 감소시키는 인자로서 자궁수축 및 과도한 자궁수축(태반조기발기, 강직수축),
　　 저혈압(교감신경차단, 저혈량증, 앙와위저혈압증후군), 고혈압(본태성고혈압, 자간전증),
　　 내인성 혈관수축(교감신경자극, adrenal medullary activity)과 혈관 수축제(대부분의 교감신경
　　 흥분제 : alpha-adrenergic 효과, ephedrine은 제외)등이다.

4. 태아로의 전이
　　호흡가스는 확신에 의해 태반을 통과하게 된다.
　모체와 태아 혈액의 산소 함량과 분압에 영행을 미치는 인자는 산소해리곡선. 태아혈색소,
　Bohr effect이다.
　태반은 저분자의 확산에 대해서는 장벽 역할을 하는 것이 아니므로 태반을 통과하는 혈류량에 달려 있다.

5. 임상적 적응
　　태반을 통환 교환에서 가장 중요한 태반 양쪽 혈류와 교환할 수 있는 면적이다.
　일시적이거나 지속적인 제대의 압박은 태아질식의 원인이다.

1. 질식분만의 마취
　마취가 필요한 시기는 분만 1시기와 2시기 이다.
　 1 ) 분만의 시기
　 ㆍ1기 : 자궁경관확장에 기인하는 자궁수축통이며, 통증을 전달하는 신경 섬유는 교감신경
　 　섬유와 함께 T10-12와 요부척추분절(lumbar spinal segment)에 있는 축삭(neuroxis)으로 들어간다.
　 ㆍ2기 : 1기 후반과 2기때 회음부에 있는 통증 민감부위에서 통증 임펄스(pain impulse)가 더욱증가
　　 하여 외음부 신경을 통해서 S2-4에 있는 축삭(neuroxis)으로 들어간다. 2기에는 자궁의 수축이 더욱
　　 강하고 모체의 복압이 합해져서 경부가 완전히 열리며, 태아의 선행부가 회음부를 팽창시켜
　　 분만동통의 전달은 음부신경이나 다른 감각신경을 통하여 척수로 가서 뇌간내의 통합 부위로 가는
　　 신경축을 따라 상행한다.
　2 ) 분만시의 마취관리
　　비약물적 분만관리로는 Dick-Read가 실시한 자연적 출산법, 정신 예방법, 최면 요법, 침술등이
　있으며 전신적 약물투여는 진통제, 정온제, Ketamine 투여, 흡입마취제로 마취 농도보다 낮은 농도로
　투여하는 방법과 전신마취는 태아긴박증, 경직성 자궁수축, 자궁내 조작이 필요한 경우를 제외하고는
　질식 분만시 전신마취는 거의 하지 않는다.
　부위마취는 진통제의 전신적인 투여보다 통증의 제거가 완전하며 전신마취 중 생길 수 있는 위내용물의
　폐흡인 위험이 없고 합병증이 생기지 않는 한 모체와 태아에 해로운 영향을 주지 않는다.
　자궁경관주위차단은 경부 이완과 자궁 수축시 장기 통각을 제거한다.
　　a. 음부신경차단 : 질과 회음부의 신장에 의한 체성 통증을 차단
　　b. 지주막하차단 : 중추신경 질환이 있는 환자, 척추마취로 인한 신경계 합병증의 과러력이 있는
　　　　　　　 환자, 혈액응고장애환자, 출혈성 shock, 심한 저혈량성 저혈압 환자에게는 금기이다.
　　c. 지속적 요추 경막외 차단 : 임산부에서 자궁경부가 개대되었을 때 시행하고 L2-3또는 L3-4부위에
　　　 catheter를 삽입하고 0.25% bupivacaine, 1% lidocaine 또는 2% chloroprocaine 6~10ml를 주입
　　　 하여 T10까지 지각신경을 차단함으로써 자궁과 경부로부터 오는 장기통각의 전도를 차단한다.
　　d. 지속적 미주경막외차단
　　e. 요추주위 교감신경차단

2. 제왕 절개술의 마취
　 1 ) 전신 마취
　　제산제 및 H₂ 수용체 길항제를 1~2시간 전에 투여하거나 45~60분 전에 정맥투여 한다. 자궁을
　좌측으로 이동시키고 정맥로를 확보하며 100% 산소로 충분한 마취전산소화(preoxygenation)를 시킨다.
　Atropine 0.5mg 또는 glycopyrrolate 0.2mg을 투여하고 마취유도 전 5분 이내에 비탈분극성 근이완제
　0.5mg IV한다.
　수술준비 완료 후 thiopental 4mg/kg, scc 1.5mg/kg을 투여하고 기관내 삽관한다.
　N2O : O2를 1:1로 하고 소량의 halogen화 약물을 흡입시킨다.
　제대결찰 후 약물투여로 적절한 마취 심도를 유지시키며 의식이 회복되고 근이완제의 작용이 완전히
　소실된 후 발관한다.

　 2 ) 부위 마취
　　제산제나 H₂ 수용체 길항제를 투여하고 환자는 측와위를 취하게 하고 vital signs을 계속 측정하며,
　자궁을 좌측으로 이동시켜도 저혈압이 교정되지 않을 때는 부위마취를 피한다.
　1,000~2.000ml의 dextrose-free, balanced salt 용액을 IV하고 신경차단을 하기 전에 준비 할 것은
　마취기에 의한 산소공급과 기관내 삽관을 위한 후두경과 기관tube, 경련 치료를 위한 thiopental 또는
　diazepam, 저혈압 치료를 위한 ephedrine, 척추마취에는 25~26G의 가는 바늘을 사용하며
　경막외마취를 준비한다.
　산소흡입과 동시에 처음 20분간 매분마다 혈압 측정하고 그 후 5분 간격으로 측정하며 수축기 혈압이
　30%이상 감소되거나 100torr 이하로 떨어지면 자궁의 좌측 이동을 확인하고 수액공급을 해도 혈압이
　상승되지 않을 경우에 ephedrine 5-15mg을 사용한다.
　마취부위가 적절하지 못한 경우에는 기관내 삽관 후 전신마취를 실시하며 수술 후 통증의 조절을 위하여
　morphine 1-2mg과 같은 소량의 진통제를 경막외 카테터에 넣는다.

　3 ) 산과적 응급에 대한 마취
　　응급이 및 긴급 제왕절개술의 마취는 특별한 경우를 제외하고는 전신 균형마취가 바람직하며 필요한
　경우 신생아 소생술 실시, 출혈이 심한 경우에 수혈과 동시에 이로 인한 부작용에 대한 예방조치를
　시행하여야 한다.

　4 ) 산과마취를 위한 척추강내 아편양 제제
　　제왕절개술을 위한 아편양제제의 첨가는 임신부와 신생아에게 부작용이 없고, 발현 시간이 빠르며
　진통효과를 강화시키고 수술 조작으로 인한 오심, 구토를 감소시킬 뿐 아니라 작용시간을 연장시켜
　수술 후 통증 관리의 이점도 있다.

1. 임신 중독증
　1 ) 위험
　　임신중독증은 높은 산모 및 신생아 사망률을 유발한다. 자간전증이 심하지 않을 때는 마취에
　특별한 문제가 없으므로 어느 방법이나 가능하지만 임신중독증이 심한 경우는 환자는 통증이나 불안을
　제거하여 고혈압이나 경련의 발생을 줄이고 심폐계, 신장 기능에 직접 영향을 주지 않으며 태아억제를
　유발하지 않는 전신균형마취가 바람직하다.
　Keramine과 ergot alkaloid 등 혈압을 상승시키는 약물은 피해야 하며 임신중독증의 치료로
　magnesium sulfate를 사용한 경우 근이완제 사용시 nerve stimulator을 사용하여 조심스럽게 투여하여
　과용량의 주입을 막는다.
　2 ) 정의
　　자간전증은 임신 20주 이후에 고혈압, 단백뇨 및 전신부종의 삼징후에 의하여 진단되며 분만 후
　48시간 이내에 증상이 완화된다.
　자간전증에서 수축기압 > 160torr 또는 이완기압 > 110torr, 단백뇨 <5g/day(+3,+4), 핍뇨(oliguria)
　< 50ml/day, 두통 또는 뇌기능 장애(cerebral distyrbance), 시각장애, 상복부 두통(epigastric pain),
　폐부종 또는 청색증 중 어느 한가지 이상의 소견을 보일 때에는 “ 중증자간전증”이라고 한다.

　3 ) 원인
　　자간전증과(preeclamsia) 자간증(eclamsia)의 원인은 아직까지 밝혀져 있지 않으나 기본적인
　기전은 태반에서 생성되는 두가지 prostaglandine이 prostacycline과 thromboxane 생성의 불균형
　으로 인한 thromboxane의 과잉 생성과 prostacycline의 결핍인데, 이로 인해 혈관수축
　(vasoconstriction), 혈소판응집 (platelet aggregation), 자궁태반혈류(uteroplacental blood flow)감소
　등이 유발된다고 믿어지고 있으나 산모에 의한 태아조직의 면역거부반응(immunologic rejection)도
　무시할 수 없으므로 두가지 학설이 제안되어 있다.

　4 ) 치료
　　자간전증의 일반적인 치료 목적은 혈관수축을 최소화 하고 자궁, 특히 태반과 신장의 혈류를 증가
　시키며, 산-염기와 전해질의 불균형을 교정하고, 중추신경과 반사의 활동항진(hyperactivity)을 감소
　시키는 것이다.
　Magnesium은 효과적인 항경련제로 자간전증과 자간증을 치료함에 있어서 중요한 약제이며, 태반을
　쉽게 통과하므로 신생아의 긴장성(muscle tone)이 억제되고 심하면 호흡억제, 뇨량의 감소가 있거나
　신기능의 장애가 있는 환자에게는 양을 감소시켜야 한다. 항고혈압제로는 hydralazine, nitroprussid,
　trimethapan이 사용된다.
　경련이 있으면 thiopental(50~100mg)과 같은 작용시간이 빠른 barbiturate나 diazepam(2.5~5mg),
　magnesium sulfate(2~4g)을 투여하여 경련을 치료한다.
　경련은 대사산증을 일으킬 수 있으므로 동맥혈 가스치를 측정하고 필요에 따라 bicarbonate를 투여
　하는 것이 좋다.

　5 ) 마취
　　마취를 하기 전에 경련과 고혈압을 치료해야 하며 혈액량을 정상화시켜야 한다. 질식분만시
　마약이나 안정제를 사용할 할 경우 신생아억제(neonatal depression)를 방지하기 위해 소량을 진통
　(labor) 초기에 사용해야 하고 통증이 심할 경우 30~40%의 N2O-O2 사용하면 우수한 진통효과를
　얻을 수 있다.
　자간전증 환자에서는 분만과정이 급속히 진행될 수 있으며 이로 인해 통증이 더욱 심하기 때문에
　경막외 catheter를 조기에 거치하는 것이 좋다.
　분만 1기의 초기에는 저농도의 국소마취제를 사용하여 T10-L1의 감각신경을 분절차단
　(segmental block)하여 통증을 제거하고 말기에는1.5% lidocaine 8-10ml나 0.375-0.5%
　bupivacaine 5-6ml를 사용한다.
　제왕절개술시 응고장애가 없고 자간증 환자에게서 경련이 치료되고 산모가 깨어 있으면 경막외마취를
　한다. 척추마취를 하는 경우 T?까지 차단해야 하기 때문에 급속하고 심한 저혈압이 발생하기 쉽다.
　태아곤란(fetal distress)으로 응급인경우데는 전신마취를 해야하며, 기관내 삽관으로 인한 혈압 상승을
　피하고 근이완제를 사용할 때는 미리 사용한 magnesium과의 상호 작용을 고려하여 가급적 소량을
　사용해야 한다.

2. 산전 후 출혈
　　임신3기에 갑작스런 출혈 원인은 전치태반, 태반조기박리, 변연정맥동의 파연 등이며 출혈 시 즉시
　대처하여 출혈성 shock을 예방한다.
　임산부의 정상적인 혈압 및 자궁내 혈류를 유지하기 위하여 trendelenburg position을 취하도록 하고
　100% 산소로 혈액 산소 농도를 높이며 수혈을 실시한다.
　저혈량성 shock의 치료시에는 혈압, 중심정맥압 및 요량 측정에 필요한 감시 장치를 이용한다.
　질식분만이 수행되는 경우에는 회음부 침윤이나 음부신경차단과 함께 흡입에 의한 진통방법을 실시
　하며 제왕절개술을 필요로 하는 경우에는 마취유도제로 소량의 thiopental과 succinylcholine을 사용
　하여 기관내 삽관 시행 후 마취유지는 진정제, 진통제, 근이완제 및 N2O를 사용하고 halothane과 같은
　강력한 마취제는 피하는 것이 좋다.
　필요한 경우 자궁적출술도 시행할 수 있다.

3. 심장 질환을 가진 임산부의 마취 관리
　　심장 질환이 동반된 임산부에는 분만 중 통증 완화를 충분히 시키며, 일시적인 저혈압이라도 혈류의
　역전으로 산소 불포화를 일으킬 수 있으므로 즉시 처치 하여야 한다.
　ㆍ판막 질환 : 승모판협착증(mitral valve stenosis)은 동성빈맥과 급작스런 심실 반응에 대한
　　심방세조동에 적응을 잘 못하며 임신후에도 맥박수가 분당 110이하에 되도록 digpxine을 복용해야
　　하며, 심방세조동의 발생은 심박출량의 감소를 초래하고 폐부종을 유발할 수 있다.
　　동성 빈맥으로 맥박수가 140 이상이 되거나 심박출량의 감소와 wedge pressure의 증가가 있을 때는
　　통증, 얕은마취, 탄산과다혈증 및 산혈증 등의 유발인자를 없애주거나 propranolol을 정주한다.
　　폐고혈압과 우심실 부전증의 악화를 방지해야 한다.
　　승모판막폐쇄부전증(mitral insufficiency)은 말초 혈관수축을 방지하며, 심근억제를 피하고
　　급성심방조동을 즉시 치료하여야 하며 정상 또는 약간 상승된 맥박수를 유지하고 pulmonary wedge
　　pressure를 지속적으로 감시한다.
　　대동맥폐쇄부전증(aortic insufficiency)일 경우 현저한 전신혈관저항의 증가를 방지하며,
　　정상 혹은 약간 상승된 심박수유지, 심근억제를 피하고 이완기압, pumonary wedge pressure 및
　　심잡음의 지속적인 감시가 필요하다.
　　또한 대동맥폐쇄증(aortic stenosis)는 전신혈관저항의 감소 방지 및 서맥을 피하고 정맥환류와
　　좌심실팽만압을 정상으로 유지하여야 한다.
　ㆍ선천성 심장질환(congenital heart disease) : 심신중격결손증(ventricular septal defect)은
　　현저한 전신혈관저항과 심박수의 증가를 피하고 폐고혈압이 동반되면 현저한 폐혈관 저항과
　　전신혈관저항의 증가를 피한다.
　　심방중격결손증(atrial septal defect)은 심실상성부정맥을 즉시 치료하고 전신혈관저항 및
　　폐혈관저항의 감소를 피하고 폐고혈압이 있으면 폐혈관저항의 증가를 방지하여야 한다.
　　동맥관개방(patent ductus arteriosus)은 전신혈관저항 및 현저한 혈액량의 증가를 피하고
　　폐고혈압이 동반되면 전신 및 폐혈관저항의 현저한 증가를 방지하며 좌심실부전이 있으면
　　심근억제를 피한다.
　　펠로4징증(tetralogy of Fallot)의 경우 전신혈관의 감소 및 혈액량 감소와 심근억제를 피한다.
　　대동맥축착증(coarctation of aorta)은 전신혈관저항의 감소와 서맥을 방지하고 좌심실 팽만압을
　　정상으로 유지하며, 선천성대동맥협착증(congenital aortic stenosis)은 현저한 혈관내 혈액량의
　　증가와 정맥환류량 및 전신혈관저하의 현저한 감소를 피하고 서맥과 심근억제를 방지한다.
　ㆍ심부정맥 : 심방세동(atrial fibrillation)의 병력이 있는 환자와 치료에 잘 반응하는 환자는 digitalis와
　　propranolol 및 quinidin등으로 심실박동수가 분당 90-110회 되도록 임신동안에 계속해서 치료하여야
　　하며, 심방조동(atrial flutter)는 심방세동의 치료와 유사하나 심율동전환시 전류량을 심방세동보다
　　낮게 하여도 심방조동이 치료되는 경우를 볼 수 있고 이들 중 약 30%가 심방세동으로 전이된다.

4. 당뇨병
　　임신중에는 인슐린 과잉에도 불구하고 항인슐린 효과(태반락토젠, 황체호르몬 및 cortisol의 증가에
　기인) 로 포도당 제거에 장애를 받으므로 산모를 약간 높은 포도당 혈중치를 유지한다.
　임신 동안 인슐린저항의 증가, 지방분해증가 및 케톤생성의 증가 등은 당뇨병 산모의 대사장애를 증가
　시킨다.
　당죠병 산보에서 태어난 신생아의 이환의 주된 원인은 주요 선천성기형, 자궁내태아곤란(fetal distress),
　미성숙, 호흡억제증후군(RDs), 출산시손상 및 저혈당등이다.
　산모의 과혈당증으로 태아과혈당증이 유발되며, 결과적으로 태아에 게 과인슐린혈증
　(hyperinsulinemia)을 유발하며 분만 후에 신생아 저혈당증을 초래할 수 있음을 의미한다.
　진통과 분만 동안에 사용되는 잘 알려진 인슐린 치료방법은 아침에 임신 전 용량의 1/3-1/2을
　투여하는 것 이다.
　마취유도 전 급속 수액 공급은 포도당이 함유되지 않은 수액을 사용해야 하며 다른 정맥로를 확보해서
　사용해야 하고 포도당이 함유된 수약은 7.5g/hr의 느린 속도로 주입해야 한다.
　마취 유도시부터 분만까지 자궁을 좌측으로 이동시키고 수술 후 필요에 따라 regilar insulline을 소량
　투여한다.

2. 부위 마취와 저혈압
　　산모에게 척추마취 또는 경막외 마취를 실시한 후 가장 흔히 발생하는 합병증은 저혈압이다.
　산모의 혈압이 경증 내지 중등도로 감소하면 산모 자신에게는 거의 영향이 없을지라도 자궁혈류와
　태아안전에도 심각한 영향을 줄 수 있다.
　치료로는 자궁좌측이동을 증가시키고 수액공급을 증가시키며 10-20 trendelenburg posotiopn을
　취한 후 1분 이내에 반응이 없으면 5-10mg ephedrine 정주하며 마스크로 산소를 공급한다.

3. 위내용물의 흡인
　　위내용물의 폐흡인은 모성 사망과 이환의 유발요인이며, 산모에 있어서 대부분의 흡인은 진통과
　분만중에 세밀한 관찰과 전문적인 마취관리로서 예방될 수 있다.
　모든 산모는 금식 되어 있지 않은 상태로 가정해야 하며 전신마취, 과도한 진정 및 저혈압을 피하면
　폐흡인을 피할 수 있을 것이다.
　만약 폐흡인이 발생하면 즉각적이고 적절한 치료와 계속적인 관찰이 요구되며 높은 사망률을 피하기
　위해서는 집중 치료를 할 수 있는 환경에서 치료해야 한다.
　산과 환자 폐흡인 예방으로는 전신마취, 마취유도시의 환자자세, 속상수축(fasciculation)의 방지,
　윤상연골압박(Sellick's maneuver), 의식하발관 등이며, 흡인의 예방 방법으로는 제산제 치료,
　H₂수용채의 길항제, 위공복, 항콜린제 치료 및 Steroid 치료이다.

　Reference
　　1. 전재규 : 임상 산과마취. 대구 계명대학교 출판부. 1991.pp25-42, pp87-187, pp199-250, pp271-92.
　　2. 대한마취과학회 교과서편집위원회 : 산과마취, 마취과학, 제3판 서울, 여문각 1996, pp228-43
　　3. Ronald D.Miller : Anesthesia.4th Ed. New york, Churchill Livingstone.1994
　　4. Dripps RD, Eckenhoff JE, Vandam LD : Introduction to anesthesia. 9th Ed. Philadelphia,
　　　 W.B Saunders 1997.
　　5. 소금영 : 심장질환을 가진 임산부의 마취, 대한마취과학회.1998:3-10.
　　6. 최덕환, 안현주, 정익수, : 제왕절개술을 위한 척수마취, 대한마취과학회지. 1999:37:37~44