Ⅰ. 뇌 생리
1. 뇌대사
ㆍ 뇌 → 체중의 2%, 1200-1500gm
ㆍ 뇌혈류 → 심박출량의 12-15%
ㆍ 산소는 전체 소모량의 약 20% 소비
상대적으로 높은(Cerebral metabolic rate) 뇌대사율 반영
2. 뇌혈류 → 45-55ml/100gm/min
ㆍ 뇌대사율, PaCO₂, PaO₂
ㆍ Autoregulation
ㆍ 신경의 영향
1 ) 뇌대사율
2 ) PaCO₂ 증가 → 뇌혈관 확장시켜 뇌혈류를 증가
PaCO₂1mmHg 변화에 뇌혈류 약 1ml씩 증감
Robin Hood effect (Inverse steal)
3 ) PaO₂
4 ) BP
MAP = DP + (SP-DP)/3 = 평균 동맥압(50-150mmHg)
5 ) 신경성 조절
3. 뇌척수액
CSF →100-150ml
0.3-0.4ml/min 4회/dat 교환
4. 두개강 내압(ICP)
Normal 5-13mmHg
상승은 교감신경계를 통한 전신성 혈압상승과 미주신경을 통한 서맥등의 대상성 심혈관계
반응을 일으킴.
Ⅱ. 마취제와 뇌생리
1. 흡입 마취제
Isoflurane → 뇌혈류를 가장 적게 증가
뇌대사를 가장 많이 감소시킴
2. 정맥 마취제
Barbiturate →뇌대사율, 뇌혈류 감소, ICP 감소
간질과 같은 발작도 조절, 평균 동맥압 감소
Propofol → 뇌대사율, 뇌혈류 감소
Fentanyl → 뇌대사율, 뇌혈류 증가 약간 감소
Ketamine → 뇌대사율, 뇌혈류 증가 … 적합지 못함
3. 신경근 차단제
Succinylcholine 뇌대사, 뇌혈류, ICP ↑
투여전 소량의 비탈극성 신경근 차단제 투여하여 예방
Pancronium, Vacuronium이 좋다.
Ⅲ. 마취전 평가
1. 환자의 병력과 신체검사
1 ) 의식의 정도
2 ) 감각 또는 운동 기능의 결손 여부
3 ) 뇌압 상승 여부
4 ) 기도 확보 가능 여부
① 경부 척추 질환
② 구강 조건, 구개 여부
③ 치아상태
2. 검사 결과
Hb, Hct, Electrolyte, Glucose, LFT
3. ECG
4. X-Ray, CT, MRI
5. 수술시의 환자 체위
6. 특수 처치(뇌파, 안면근전도 검사 등)
7. 장기 투약 여부(Steroid 등)
Cf) 뇌압 상승의 징후와 증상(ICP>15mmHg)
ㆍ Headache
ㆍ Nausea
ㆍ 의식장애
ㆍ 유두부종
ㆍ 6차 뇌신경 장애
ㆍ Hypertension, Bradycardia
ㆍ 불규칙한 호흡, CT상 abnormal
Ⅳ. 마취전 처치 및 검사
1. 전투약
① 환자의 의식상태에 따라 투여를 결정
Midazolam 0.05-0.1mg/kg IV
Valium 0.1-0.2mg/kg po
② 마약제(호흡억제약 등)은 피한다.
③ 뇌동맥류 환자에서는 진정이 잘 되게 함.
2. 검사
Ⅴ. 환자 감시
1 ) BP (NIBP, A-Line)
2 ) ECG
3 ) ETCO₂, SpO₂
4 ) Temp, CVP
5 ) 식도, 폐, 심음
6 ) 신경근 전도, ABGA, 소변량 등
Ⅵ. 마취 유도전 준비
Ⅶ. 마취 유도
1. Fentanyl 4-6㎍/kg(성인 250-400㎍) slow IV
2. Thiopental sodium 3-5mg/kg
3. Vecuronium 0.1mg/kg
4. 산소 : 이산화질소 비를 1:1, Intubation 90ch 전에 Lidocaine 1mg/kg, Esmolol을 과환기가 되도록
분시 호흡량을 크게 한다.
주의) Prone position시 wire tube 사용
ㆍ 환자 Head 고정 → 반창고 사용
ㆍ 마취 유도시 ICP 조절 방법
Thiopental, Narcotics
Non-depolarzing muscle relaxant
Hyperventilation, Assure high SaO₂
Blunt stress of intubation
Deep anesthesia (Fentanyl, Thiopental, Lidocaine)
Ⅷ. 마취 유지
1. Isoflurane 1Vol%
O₂ 50%, N₂ O 50%
PaCO₂ 150mmHg
일회 호흡량 10-12ml/kg
PaCO₂ 25-30mmHg
Cf) 과환기가 금기되는 경우
ㆍ 뇌동맥류 환자에서 혈관경련(vasospasm)이 있는 경우
ㆍ 뇌허혈의 위험이 있는 환자
2. 마취 유지로 Fentanyl 2-4㎍/kg/Hr
3. 마취 깊이가 낮아 움직이거나 Bucking이 일어나지 않도록 주의
4. 혈관차단전 Thiopental 3-5mg.kg 투여하여 뇌보호
5. 포도당이 함유되어 있는 수액제제는 혈당을 증가시키므로 피한다. 뇌허혈이 있는 경우 혈당치가
높을수록 뇌세포 조직의 손상이 크게 일어난다.
Cf) air embolism의 진단 장치
Precordial Doppler 잡음(Murmur)
Transesophageal echocardiography 심장내 공기관찰
Mass spectrometer 호기질소의 증가
Carpnography 호기 CO₂의 감소
Pulse oximeter 산소화의 감소
Right heart catheter 폐동맥압의 상승
Esophageal stethoscope 잡음
ㆍ Air embolism 가능성이 있는 수술시에는 CVP catheter를 우심방, 상대정맥 접합부에 거치
Cf) air embolism 있을 때의 처치
ㆍ 수술자에게 air embolism이 있음을 알린다.
ㆍ 수술부위 생리 식염수로 뿌리거나 젖은 거즈로 덮는다.
ㆍ 경정맥을 잠시 누른다.
ㆍ CVP catheter를 통해 공기를 흡인한다.
ㆍ 환자를 앙와위로 하거나 머리를 낮게 하는 위치로 바꾼다.
ㆍ N₂O를 끈다.
5. Transsphenoidal 수술시
하수체 선종 수술(Pitutary tumor) → 내분비 기능의 장애
Acromegaly → 기도유지, 요붕증(수액 보충, Vasopressin)
6. 뇌동맥류 수술시
ㆍ 혈압의 금격한 변동을 최소화 → Opioid use
ㆍ 동맥류에 근접한 수술조작이나 겸자 사용시
동맥류가 터지지 않도록 동맥류를 soft하게 만드는 것 → 유도저혈압
유도 저혈압 → Nitroprusside 평균동맥압 50mmHg
Nitroglycerin
7. 경동맥 내막 절제술
ㆍ 고혈압, 관상동맥질환, COPD 등을 함께 가지고 있는 경우가 많으면 술후 뇌졸중, 심근경색 등의
합병증을 잘 일으킴.
ㆍ 과환기를 피하여 PaCO₂ 35-40mmHgdb지
경동맥의 cross clamping시에는 환자의 정상혈압 상한성으로 혈압을 유지
8. 두부외상
9. 척수외상
ㆍ 경추 손상 환자 → 호흡곤란, Fiberoptic bronchoscope use
저혈압, 방광 및 장의 마비, 위확장 ← Spinal shock
수액과 Dopamine으로 치료
ㆍ Spinal shock이 회복되면서 자율신경반사 이상항진(Autonomic hyperreflexiz)이 나타날 수 있다.
Cf) Autonomic hyperreflexiz
ㆍ 여러 자극에 대한 교감신경계의 대량반사(Mass reflex)가 혈관수축을 일으켜 상대적 과혈량과
과도한 혈압상승
ㆍ 수술 중에는 국소마취나 낮은 마취에서 잘 생기며, 전신마취, 척추 마취에서는 잘 발생하지 않는다.
ㆍ 혈압상승 →Deep anesthesia, 혈관확장제, 신경절 차단제 사용
참고문헌
1. Sperry R.J Strik JA Stone DJ, Manual of neuroanesthesia, 1st ed. B.C Decker.
2. 대한 마취과 학회 편저, 마취과학 개정판, 서울, 여문각 1994 |
