Spinal Anesthesia > 마취관련자료

Ⅱ. 본 론
　A. 척 수(Spinal cord)
　 a. Anatomy of Spinal Cord
　 　태생학적으로 척수 수질(Medulla Spinalis)과 이것을 Covering 하는 Mesenchyme(간충조직)에 의해
　 　Spinal Canal이 충만되어 있다가 fetal life 3개월 후에는 척수의 성장이 축수 수질의 성장보다 훨씬
　 　빨라 진다.
　　 fetal life 6개월 때는 척수 원루 (Conus Medullaris)가 S₁level에 있게 되며, 출생시에는 L₃부근에
　　 위치하고 성인에서는 L₂에 위치하게 된다.
　　 경막낙은 S₂에서 끝난다.

　 b. 척수신경
　　 전근 Motor nerve(운동신경)
　　 척수신경 원심성 교감 신경 섬유
　　 후근 Sensory nerve(감각 신경)
　　 구심성 자율 신경 섬유

　* 신경차단 : 일반적으로 자율신경 차단은 피부의 지각마비로부터2~3분절 위까지 확대된다.
　 　순서 : ① autonomic activity
　 　　　　② superficial pain
　 　　　　③ temperature sensory
　 　　　　④ vibratory position sensory(진동)
　 　 　 　 ⑤ motor power
　 　 　 　 이런순서로 마비되므로 differented block의 상태가 생기게 된다.
　* Differented block 이란?
　 　-sensory는 block 되었고 만지는 것도 알고 움직일 수도 있지만 통증 호소는 안하는 상태

　 c. CSF(cerebro spinal fluid)
　 ㆍphysiology : 성인의 total volume은 120~150ml이다.
　 　 　 　　　　　이중 subarachnoid space에 25~30ml 존재 한다.
　 ㆍ생성장소 : 주로 choroid plexus(제 3,4 뇌실의 凹요철 부분에 있는 혈관총)의
　　　　　　　　ul-tra filtration process에서 생긴다.
　 ㆍ1日 생성량 : 120ml(day)
　 ㆍCSF의 absorpion 장소 : arachnoid villi, peri-pheral lymphatics cerebro spinal
　　　pa-renchyme 의 vein

　 ㆍ특징 : ① specific gravity-37 'C에서 1.005±0.003(물보다 약간 무겁다.)
　　　 　　 ② PH : 7.35(약산성)
　　　 　　 ③ pressure : recumbent position (횡화위)에서 110mm H2O,
　　　　　　　측와위(lateral decubitus position)에서 70~180mm H2O
　 d. Spine
　- Spine의 Curvature는 체중을 유지하기 위함이다.

　 ㆍ양측 장골능(iliac crista)를 잇는 선은 L₃~₄극 돌기 사이를 지난다.
　　　(Jacoby's line Tuffier's line)
　 ㆍ천자 바늘이 지주막 하강에 도달하기까지의 경로
　　　Skin~subqutaneous→supraspinous ligament→inter spinous ligament→ligament flavum→
　　　epidural space →duramater→subarachnoid space→ pia mater →spinal cord

ㆍ (참고)
　ligamentum(황인대)flavun을 뚫었을 때의 느낌
　 - 바늘로 신문지를 뚫는 느낌
　duramater(경막)spinalis을 뚫었을 때의 느낌
　 - 바늘로 창호지를 뚫는 느낌
　dpidural space - 음압이라 공기다 빨려 들어간다.
ㆍ spinal puncture를 해야 하는 장소
　 inter space의 size가 넓은 곳에 시행하는 것이 원칙이다. 주로 L₃~₄ L₄~?
ㆍ Spinal puncture시 position
　 ① flexd lateral po(jack-knife po)
　 ② sitting po
　 ③ prone po

　B. Spinal Anesthesia
　 a. Definition(정의)
　　Subarachnoid space를 내로 local anesthetics를 injection함으로써 척추신경의 anterior root와
　　po-sterior root 를 차단하여 spinal ganglia와 nerve koot의 마취를 가져오는 것을 말한다.
　　sensory neural intrathecal element 인 dorsal root gang-lia는 myelin으로 싸여 있지 않거나
　　결여되어 있으며 얇은 Piamater와 약간의 Connective tissue로 덮여 있으므로 nerve serface area가
　　커서 약의 침투가 잘 안된다.

　 b. 주입된 마취액의 운명
　　척수액에 dilution됨→ diffusion(진한 농도에서 엷은 농도 쪽으로) → nerve fiver에 fixation됨
　　→ urine excretion
　 c. Physiological effect of S.A(척수마취가 인체에 미치는 영향)

　　1. 신경계
　　 1) Central nervows System- 척수 신경과 뇌신경이 있다. 직접적인 영향은 별로 알려진 바 없지만
　　　 level의 상승에 따라 정신 상태가 둔화되며, 마취제가 뇌지주막 하강까지 도달하여 전척추 마취가
　　　 되면 뇌신경도 차단될 수 있다.
　　 2) Autonomic nervous System(자율신경계)
　　　① Sysmpathetic nerve : 심장과 폐에 분포 되어있다. 심장에 분포되어 있는 Sysmpa-thetic nerve
　　　　 는 (T1~T4)의 척수에서 시작 되는데 S.A가 (T4)이상 올라가게 되면 bra-dycardia와 급격한
　　　　 hyotension이 초래된다.
　　　② Para sympathetic nerve
　　　 ㄱ. (S2~4)에서 나오는 천추 부교감 신경을 차단- 대장하부 생식기에 분포되어 있음
　　　 ㄴ. 뇌 부교감 신경- 미주, 설인, 안면신경이 있다. 미주신경은 심장, 폐 상복부의 중요장기에 분포
　　　　　되어있는데 S.A로는 미주신경(Vagus 제 10 뇌신경)은 차단치 못하고 Sysmpathetic nerve만
　　　　　차단 하므로 bradycardia secreation장운동 작용 항진 등 미주신경 기능 항진증을 일으킨다.

　　2. 순환계
　　 1)Ciaculation에 대한 영향-5~30분 사이에 hypotention이 나타남
　　　① mechanism
　　　 Systemic blood vessel에 대한 Sysmpa-thetic nerve impusle를 차단, 즉 B.P를 control하는
　　　 baro recettor reflex를 차단 한다. 따라서 periperal vaso dilatation과 congestion이 온다.
　　　 그러면 심장으로 되돌아 가는 정맥혈 환류량이 감소되므로 심박출량이 감소된다. 그리하여
　　　 Atrial hypotention이 오게 되는 것이다.

　* (참고)
　　Baro receptor란?- aortic arch, vessel wall에 존재하며 BP를 Control한다.

　 　2) Respiration에 대한 영향
　　　① respiration을 하게 하는 muscle
　　　ㆍdiapghragm- phrenic nerve C₁~C?에 의해
　　　ㆍintercostal(muscle-신경은 T₄의 척수에서 시작됨
　　　ㆍabdominal muscle
　　　② phrenic nerve가 마비되지 않는 한 inter-costal nerve가 마비되어도 호흡부전을 일으키지 않는다.
　　　　즉 diaphragm만으로도 호흡이 가능하다.
　　　　그러나 횡격막과 inter-costal muscle이 동시에 마비 되면 호흡 부전을 일으키므로
　　　　emergency Tx를 사용해야 한다.
　　　　또 복부 수술시 retractor나 surgical pack에 의해 횡격막 운동이 제한되어 있는 경우에는 O₂로
　　　　보조를 해주어야 한다.
　　　③ 일반적으로 T?이하의 차단에서 호흡은 40%가 감소되고 늑간근의 마비가 ₂T이상에 이르면
　　　　호흡 곤란을 호소하지만 보통의 척수마취는 호흡에 그리 영향을 주지 않는다.

　　3) Bowel 및 urinary track에 대한 영향
　　 고위 척추 마취는 미주 신경 기능을 향상시켜 소화관읜 운동은 항진되고 괄약근을 이완시키므로
　　 미리 enema를 두어야 한다.
　　 또한 장 운동과 secreation이 항진되어 nau-sea & vomiting을 일으킨다. 특히 obstetricileus 대
　　 S.A를 하면 장파열을 초래할 수 있다. 또한 S.A 때는 opioid를 쓰는 것이 금기인데, 이는 구토와
　　 소화관의 경련에 의한 변비를 일으키고 미주 신경 기능을 항진시킨다.(특히 morphine은 금기)

　　4) Kidney Liver, Endocrine system에 미치는 영향은 적다.

　d. Agent
　 1) Ester Compound- cocaine, procaine, ch-loro procaine, Tetracaine(=pontocaine)
　 2) Amide compound- lidocaine amide, dibu-caine amide, mepivacaine amide, bupivacaine
　　 amode(= pucaine)
　* 가장 흔히 사용하는 Tetracaine에 관한 기술, Tetracaine은 작용 발현이 빠르고 ac-tion duration은
　　90~120분이다.
　　흔히 사용하는 방법으로는 1% tetracaine 20mg (1mp 2cc)을 동량의 10% 포도당 용액으로 혼합하여
　　S.A의 원하는 level에 따라 필요한 양을 사용한다. 높은 농도를 사용하면 신경학적 장애를 가져오므로
　　주의한다.
　ㆍLiadocaine은 작용발현이 가장 빨라서 고위 척수 마취의 위험성이 높고 혈압 하강이 심하므로 잘
　　사용하지 않는다.
　* action duration을 연장시키기 위해 1:103 epinephrine(0.2~0.5mg)이나 phe-ephedrine(2mg)을
　 첨가해서 사용한다.
　 ephedrine은사용하지 않는다.
　ㆍ보통 마취제의 평균 action duration의 30~100%의 연장효과가 있다.
　ㆍ마취제의 nerve에 대한 침투력을 떨어뜨린다. 즉 penetration이 느리게 된다.
　ㆍvaso constriction되어 마취제의 작용 발현이 늦춰진다. 작 마취의 duration이 prolonged 하게 됨,
　ㆍ또한 국소마취제로 인한 독작용도 감소되어 혈압이 급격히 떨어지는 것도 예방된다.

　e. 약의 용량을 결정하게 하는 인자(dosage factor)
　ㆍ키, vertebral column의 길이
　ㆍ요구되는 anesthetic level
　ㆍ복압(intra abd pressure)이 상승된 환자는 마취제의 양을 줄인다. - 임산부, 비만한 환자,
　　 복수 (ascites), ovarian tumor, cyst 등
　ㆍ복압이 상승되면 inferior venacava를 압박하므로 정맥총(venous plexus)이 확장되어
　　 spinal space가 좁아지게 되어 마취제가 상향 되어서 요구되는 level보다 위쪽의 subarachnoid
　　 space에 영향을 준다.
　ㆍ수술시 예상되는 체위
　　- 좌위(sitting po-) 나 머리를 elevation하고 수술하는 경우에는 supine po,일 때보다 마취제
　　　양을 늘인다.

　f. 마취 level에 영향을 주는 인자.
　ㆍ마취제 용량 　ㆍ농도(concentration) 　ㆍvolume 　ㆍ주사부위(injection site)
　ㆍ비중(specific gra-bity of solution)　ㆍ마취 직후 환자의 체위　ㆍ복압
　ㆍ척추간 길이(lengh of vertebral column)　ㆍ바늘의 출구 방향 (bevel)을 향하면 level 이 상승된다.
　ㆍ barbotage- 많이 reguge해서 shoo-ting하면 더 상승

　* 참고
　ㆍ제왕절개 수술을 위한 S.A는 T-caine 7mg이 적당하다.
　ㆍ자연분만(NSVD)한지 얼마 되지 않은 환자의 경우에도 자궁이 완전히 수축된 상태가 아니므로
　　 마취 제 용량을 감한다.

　g. Sensory level

　h. Sterilization
　 1) 무균(asepsis)- minor sugery와 동일시해야 함. 반드시 scrub해야 한다.
　 2) Tray- packge해서 소독
　　hole tower forcep 5cc 유리 syringe, 25G 23G needle 23G lumbar puncture needle me-tal
　　cup 4(*) gauze
　 3) 멸균된 Tray는 1주가 지나면 재소독 된다.

　i. 척추 마취를 하기 위한 준비(preparation)
　 ① premdication
　 ㆍsedative...valium 1~2mg/kg
　 ㆍanticholinegic drug느 사용하지 않는 것이 원칙
　(Atropine robinul Scopolamine) 이지만 이러한 약제는 parasympathetic activity를 저하시켜 bowel
　 activity를 감소시키므로 N&V를을 줄여 주고 bradysardic를 예방해 준다.
　② S.A를 하기 전에 IV root를 확보하고 hypoten-sion이 marked 되기 전에 initial hydration
　　300~500ml를 full dripping하며 혈압을 상승 시킨다.
　　그러나 saddle block fluid를 많이 줄 필요가 없다.
　③ 수술대의 높낮이를 일정하게 해준다.
　④ S.A를 위한 환자의 체위를 정한다.
　 ㆍ측와위(lateral decubitus position)
　　 Jack- Knife po으로 하여 Vetebral column dmf flexion 시킨다. assistant가 어깨와 무릎을 잡아
　　 자세가 잘 유지 되도록 도와준다.
　ㆍ좌우(sitting position)- obesity saddle block 필요시 환자를 앉힌 후 발은 수술대 아래로 내 려뜨려
　　 위자에 올려놓게 한다. 긴장을 풀고 턱이 가슴을 향하도록 한다.
　　 neurogenic syn-cope의 위험이 있음을 염두에 둔다.
　⑤ Tuffier's line을 찾아 손톱을 이용하여 천자점을 표시해 둔다. - (L₃~₄ or L₄~?)
　(The highest points of the both posterior iliac crests)(그림 Fig 140 Fig 141)

　⑥ 시술전 준비
　ㆍ깨끗한 손에 glove를 끼고 보조자의 도움으로 saline을 부어 glove에 묻은 powder를 제거한다.
　ㆍ5cc 유리 syringe에 마취약제를 준비해 서로 잘 섞이도록 흔들어 둔다.
　ㆍ천자부위(puncture site)에 betadine, alco-hol로 소독한 다음 구멍포(hole tower)을 덮고
　　 Tuffier's line을 찾아 천자점을 확인한다.
　ㆍ천자부위에 2% lidocaine으로 국소 침윤마취를 하지 않는 편이 좋지만 단번에 성공하도록 노력한다.

　j. 요추 천자(lumbar puncture)
　 ① 바늘은 피부에 직각방향으로 하고 다음에는 약간 위쪽을 향해 천천히 찔러 넣는다.
　 ② 노인 환자에서 인대가 굳어 있을 때는 정중선으로부터 1~2cm 외측으로 비스듬하게
　　 천자하는 것 이 좋다.(lateral approch)
　 ③ 바늘은 진입할 때 딱딱한 저항이 있으면 추간을 바로 천자하지 못한 것으로 바늘을 후퇴한 후 방향을
　　 바꾸어 다시 시술해야 한다. 가능한 외상을 적도록 하여 수술후 합병증을 방지한다.
　 ④ 바늘을 2cm정도 insert하면 ligamentum flavum을 통화한다.
　 ⑤ duramater spinalis(경막)을 천자 할 때는 시술 손가락에서 "탁" 하는 소리 감촉을 느낄 수 있다.
　　 그러나 25G의 가는 바늘을 사용시엔 그 감촉을 느끼기가 용이치 않으므로 바늘 끝이
　　 sub arach-noid space에 근접했다고 생각되면 stylet를 자주 빼어본다.
　 ⑥ stylet을 뽑아서 맑은CSF가 유출되는 것을 확인한다.

　 만일 혈성이면 몇 ml을 유출시킨 후 stylet를 다시 꽂고 잠시 기다렸다 뽑아 본다.
　 역시 혈성이면 천자부위를 옮긴다. blood가 나온다는 것은 intradural hemorrhage를 예상할 수 있다.
　⑦ Clear CSF가 나오면 국소마취제를 넣은 유리 Sy-ringe를 puncture needle에 끼우고 barbotage
　　 해보거나 CSF가 저절로 Syringe내로 유출되는 것을 관찰하여 바늘 끝이 subarachnoid space 내에
　　 있음을 확인한 수 필요량의 anesthetics를 0.5ml/sec의 속도로 주입한다.

　 ⑧ Syringe 와 연결된 상태에서 천자침을 빼낸 후 guaze를 대준다.
　 ⑨ Mid S.A에서는 시술후 즉시 supine position을 취하게 하고, saddle block에서는 30초에서 1분 30초
　　 정도 앉혀 놓는다. 또는 역 trendelen burg position(Fowler's) 시켜준다.
　 ⑩ 적어도 2~3분마다 15~20분간은 V/S를 check한다.
　 ⑪ 약물이 fixation되기까지는 체위를 바꾸지 않는다.
　　 (epinephrine을 혼합하지 않았을 때는 10분 정도, 혼합했을 때는 15~20분은 기다려야 한다.)
　 ⑫ Pin prick하여 마취 level을 판정하는데 처음 20분간은 빈번히 한다.
　 ⑬ 마취 기록용지에 천자부위, 바늘의 굵기, 주입약제명과 용량, 주입시간, 혈압의 변화, 마취 livel,
　　 특기 사항등을 기록한다.
　 ⑭ 마취의 onset은 1분에서 3분 사이에 나타나며 fi-xation 되려면 5분에서 20분 또는 30분 정도 걸 린다.

　* 마취의 발현(on set)이 늦어지는 경우
　 - 마취제의 확산(deffusion)이나 침전(penetura-tion)이 증가할 때
　* Rachio resistance(척수 마취 불응)이란?
　 - 천자후 바늘에 syringe을 끼울 때 조작상의 실수로 바늘이 약간 빠져서 경막과 지주막
　　 (arachnoid me-mbrane)사이로 마취제가 들어가는 경우, 즉 지주막 하강으로 마취제가 다 들어가지
　　 못하고 옆으로 샌다.

　⑮ 바늘이 피부로부터 진입함에 따라 지주막 하강(subarachnoid space) 에 도달하고 그 이상 후종인 대,
　　추간원판, 전종인대 까지도 천자될 수 있다.
　　성인은 피부에서 지주막 하강까지의 거리가 대략 6cm정도이므로 체격의 마름과 뚱뚱함의 다소간의
　　차이를 의식하고 바늘을 필요이상 깊이 넣지 않 는다.
　* (참고)
　ㆍNo touch method- 바늘의 tip부분부터 6cm 되는곳 까지는 아무것도 닿지 않게 하고 만지지도 않는다.
　ㆍpencil holding mcthod- 25G와 같은 가는 바늘 사용시에 하는 방법으로 처음 바늘을 피부에 찔러
　　넣을 때 연필을 잡듯이 바늘을 잡고 한다.

k. S.A의 level에 따른 분류
　1) low spinal anesthesia(저위 척추 마취)
　ㆍ(L4~5)를 puncture하거나 좌우로 천자한다.
　ㆍ(T12)이하 또는 Saddle block, sacral nerve(L5~S5)을 차단하는 것으로 unal region perianal
　　re-gion urethra, Vagina, cervix, Cysto scopy, he-morrhoidectomy, penis & scrotum의 수술시에
　　이용된다.
　　이때 마취제의 action이 나타나는 첫번째 증상은 엉덩이 부근이 따뜻해지며 (warmth sensation),
　　환자의 항문 괄약근을 바늘로 자극을 주어보면 무반응, 무감각 상태이다.

　2) Mid S.A (중위 척추 마취)
　ㆍ천자부위는 L3~4 space로 umblicus level(T10) 이하의 수술에 사용된다. Appendectomy,
　　Prosta-tectimy, Herniorrhaphy, Gynecological OP,하지(lower limbs)의 수술
　ㆍ하지 수술을 위한 S.A에서는 좌위나, 환측을 아래로 한 측와위로 하는 것이 좋다.
　　시술이 끝나면 즉시 반듯이 눕힌다.
　　서혜부(inguinal region)나 그이상의 부위를 위한 수술이라면 약간 head down(10도)으로 tilting 하여
　　요구되는 anesthetic level이 될 때까지 둔다. 이때 가장 중요한 것 은 level을 주의 깊게 자주
　　check하는 것이다.
　ㆍspinal roots에 마취제의 작용이 나타나는 첫번째 증상은 발이 저리거나 따듯해지는 감각을 느끼 는
　　것이다. symphathetic paralysis가 나타나는 것은 5분 후부터이다.
　　마취 level을 check하는 방법에는 차고 축축한 것을 이용하여 온도와 통증에 대한 감각상실을 알아
　　보는 것이 가장 좋으나 pin prick을 반복해 보는 방법이 많이 사용되고 있다.
　　요구되는 마취 level에 도달하면 즉시 bed 를 편평하게 하고 베게를 베어준다.

　3) High S.A (고위 척추 마취)
　ㆍnipple line(T4)까지 마취가 요구될 때
　ㆍ상복부(upper abdomen)수술시- stomach, bi-liary tract등
　ㆍ고위 마취이므로 hypotention hiccup vomiting 등의 합병증 유발 가능성이 높다.
　　특히 늑간근마비 (intercostal paralysis), 급성호흡부진(res-piratory insufficiency) 또는 심정지까지
　　초래하는 전 척추 마취(total S.A)가 될 위험성이 크다.
　　또한 심근경색(myocardial infarction)이나 관상동맥(coronary artery)의 헐혈을 동반하는 고혈압
　　환자는 급격한 혈압하강의 위험 때문에 고위 척추마취는 금기이다.

　4) Total S.A( 전 척추 마취)
　 사고로 생기는 경우가 대부분인데 T1₁이상 마취되면 brain까지 파급되어 호흡부전과 의식상실을
　 동반하여 CPR이 필요하게 된다.
　 빨리 mask hol-ding이나 intubation을 하며 100% (O2)을 유지하면서 S.A에서 깰 떄 까지 기다려여 한다.
　 시간이 지남에 따라 자발호흡을 하게 되면 발관(extuba-tion)할 수 있다.

　★ 주의(N.B)
　 ① S.A한 후 level이 높아지면 절대로 sedation시키지 않아야 하며 호흡을 잘 관찰한다.
　 ② convulsion에 대비하여 pentothal을 준비하며 응급상황을 대비하여 삽관 및 전신마취를 할 수
　　 있도록 항상 준비해 놓는다.
　 ③ 저 비중액(hypobaric sol)을 사용했을 때는 절대로 머리를 높이는 체위는 하지 말 것.
　 ④ 마취level이 높지 않은 경우에라도 valium이 투여된 환자에게 산소를 inhalation시키면 기도폐쇄와
　　 PCO₂의 저하로 무호흡(apnea)가 생길 수 있으므로 기도유지와 호흡에 주의해야 한다.

　C. 척추 마취의 합병증과 그 대책
　 a. 마취중의 합병증(Complication)
　　1) 저혈압 (hypotention)
　　ㆍ원인: T₄이상의 차단에서 많이 일어난다. 저근에 있는 교감신경섬유(symphathetic fibers)의
　　　preganglionic block의 결과로 말초 혈관이 확장되므로 심장으로 들어가는 venous return 이
　　　감소되기 때문이다.
　　ㆍ증상: 비교적 조기에 발생하며 수축기 혈압의 강하가 현저하다. 서맥(brady cardia)을 동반한다.
　　ㆍ치료: ① 산소투여 ② 수액의 rapid infusion ③ level이 fixation된 후라면 하지를 들어 올린다.
　　　④ Vasopressure Tx- ephedrine 10~20mg 1V metho- xamine phenylephrine
　　　⑤ 천자전에 ephedrine 10~20mg을 SQ로 주거나 ephedrine 40mg(1Amp)을 근육 주사하 여 말초
　　　　혈관을 미리 dilatation 시키는 것도 한 방법이다.
　　　⑥ 서맥이 동반되면 Atropine을 정맥으로 투여한다.

　　2) 호흡 부전 (respiratory insufficiency)
　　　level이 너무 상승하면 high intercostal muscle 의 마비가 와서 호흡마비와 질실갑, 압박감, 팔의
　　　마비 등이 초래될 수 있다. 횡의 신경(phrenic nerve) 까지 올라가면 무의식(unconsciousness),
　　　성대의 마비로 이한 발성 불능이 오고 전척구마취(total block)가 된다.

　　3) Nausea & Vomiting
　　 원인 : ① premedication으로 naarcotics를 사용 했을 때
　　　　 　② 혈압하강에 의한 뇌허혈(cerebral is-chemia)
　　　　　 ③ 정신적 요인(very nervous, anxiety)
　　　　　 ④ 내장 견인(Visceral traction)-장을 건드렸을 때
　　　　　 ⑤ 장 연동(peristalsis)의 증가- 유문 관약근(pyroric sphincter muscle)과 담관(bile duct)의
　　　　　　 괄약근이 이완되어 Stomach 내에 담즙이 존재할 때
　치료 : · 산소, Vistarile, trimine, Atropine
　ㆍ불안(anxiety)에 대해서는 수술 시작전에 sedative를 정맥주사하거나 N2O? O₂를 병용할 수 있다.

　 b. 척추마취의 나중에 오는 합병증(delayed se- quela)
　　1) 요추 천자로 인한 sequela
　　 * Triad(3,주징) - 두통(headache), 청각장애(auclitary complaint)시각장애(visual disturbance)
　　　① 두통(headache)
　　　 ㆍ두통이 생기는 기전: 요추 천자로 인해 Dura opening sitr(즉 puncfure sife)로부터 CSF가 유출
　　　 　되어 ICP가 떨어지게 되면 뇌의 통각 감지 기관(intracranial pain se-nsitive structure)이
　　　 　traction 되어 두통이 유발된다고 한다.
　　　 ㆍ 증상 : 반듯이 누워있을 때는 통증이 없고 머리를 들거나 앉아 있을 때는 심한 박동성 두통
　　　　 (pulsating geadache)를 호소한다.
　　　 ㆍ 발생비율(incidence) : 5~10% 내외, 특히 젊은 여자에서 많다.
　　　 ㆍ 치료: ㉠ flatEhsms gead down position, bed rest
　　　 　　　　㉡ analgesics
　　　 　　　　㉢ CSF pressure를 상승시킨다.
　　　 　　　 　즉 수액을 충분히 투여하고 복대를 감아주어 복압을 상승시킨 다.
　　　　 　　　 또는 요추천자를 다시해서 5% D/S를 10cc 넣어주거나 요추천자했던 자리의 epodural
　　　　 　　　 spaceso에 5~10cc의 환자의 blood를 주사한다.(auto nerve blood patch)
　　　 ㆍ예방(prevention)
　　　 　㉠ 23G~26G의 fine needle로 천자한다.
　　　 　　(25G needle을 사용했을 경우에는 두통은 거의 발생하지 않 는다.)
　　　 　㉡ single shoot-단번에 한다.
　　　 　㉢ 충분한 수액 공급
　　　 　㉣ 수술후에는 머리를 들지 않고 24시간 안정한다.

　　② 청각 장애(auditary comlaint)
　　　0.4% 보고되고 있으며 8번 청신경과 관례가 있다. 척추마취 후 24시간 내에 이명(ringing ear),
　　　roaring, buzzing(웅웅거림)등이 있어 hearing loss를 호소한다.
　　　원인은 내이(inner ear)의 cochlea 내 fluid의 변화 때문
　　③ 시각장애(Visual desturbance)
　　　발생빈도 0.4%로 복시(double vision),촛점이 맞지 않거나 틀리게 (blurring)본다.
　　　원인 : long intracranial nerve(뇌신경중 가장 길고 눈의 외직근에 작용하며 S.A가 ICP의 하강으로
　　　뇌신경 중 가장 쉽게 손상을 받는다)인 외선신경(6번신경 abducens nerve)가 ICP 감소로 인해
　　　brain을 traction하거나 displace-ment에 의해 stricture되어 paralysis를 일으킨다.
　　④ 기타
　　 ㆍ 요통(lumbar back pain)- 대부분은 변 문제가 없다
　　　 천자 횟수 및 외상과 밀접한 관계가 있다.
　　　 치료 - Hot bag
　　 ㆍ 배뇨 곤란 - 다른 기능보다 마취의 잔류효과가 오래 남아서 늦게 회복 된다.
　　2) 마취액 주입후의 후유증
　　 ① 유착성 지주막영(adhesive arachnoiditis) : 가장 무서운 합병증은 chronic progressive
　　　 arach-noiditis로 마비가 발끝에서부터 상행성으로 진행되어 paralytic ileus, 호흡부전으로
　　 　사망 한다.
　　 ㆍ 원인 : alcohol, powder, blood 또는 bloodso의 enzyme 등 intrathecal irri-tant에 의한
　　 　 　　 nonspecific pathologi-cal response이다.
　　 ② 횡단성 척수염(transverse myelitis)
　　　주입물질(injected sudstance)에 의한 신경 조직의 파괴로 오는 증상
　　③ Cauda equina syndrome
　　　항문 괄약근의 마비에 의한 실금, 요부 이하의 이상 감각

　D. 척추마취의 적응과 금기
　 a. 적응(indication)
　 ㆍ 근육질 환자, 비만 환자
　 ㆍ 금식기간이 짧은 환자
　 ㆍ 조산아(prematurity)의 제왕절개술
　 ㆍ vascular sugery 시 bleeding이 많으므로 상대적인 저혈압(hypotention)을 유발하기 위해
　 ㆍ 장 수술(bowel sugery)
　 ㆍ 간 장애, 신장애, 대사성 질환이 있는 환자의 수술
　 ㆍ 기도 확보가 곤란한 환자
　 ㆍ 호흡기 질환자

　b. 절대적 금기(absolute contraindication)
　 ㆍ 전에 척추마취를 하였을 때 불편을 많이 느꼈던 경험이 있는 환자나 정서적으로 불안을 느끼는 환자
　 ㆍ 두통, 요통을 빈번히 느끼는 병력이 있는 환자
　 ㆍ 신겨학적 장애(neurologcal deficiency) 가 남아있을 때
　 ㆍ anticoagulant pt <예- 혈우병(Hemophyllia)>
　 ㆍ 요추천자를 해야 할 부우의 피부에 감염증이 있는 환자(예. 좌골 신경통으로 뜸질을 자주한 환자)
　 ㆍ 척추 마취를 거부하는 환자
　 ㆍ 자간전증(pre- eclampsia), 자간(eclampsia) 환자
　 ㆍ 중증 고혈압 환자- vessel tone이 항진된 상태라서 척추마취를 하면 갑자기 심한 저혈압이 와서
　　　shock에 빠질 수 있다.
　 ㆍ 응급 제와 절개 수술
　 ㆍ shock 환자, 심한 탈수증 환자
　c. 비교적 금기(relative contraindication)
　 ㆍ 매우 어리거나 아주 나이가 많은 환자- 노인은 혈압 하강이 급격히 오므로 특별한 주의를 용한다.
　 ㆍ 청각 장애가 있으면 협조를 얻기가 쉽지 않다.
　 ㆍ 심한 빈혈, 저혈량증, 저산소증
　 ㆍ 복압(intra abd pressure)이 현저히 증가한 환자
　 ㆍ 척추마취에 공포심을 갖는 환자
　 ㆍ 척추 기형 . 정신 질환(mental aberration)
　d. 척추 마취를 싫어하는 이유
　 ㆍ 수술중에 꺠어있는 것에 대한 환자의 공포
　 ㆍ 수술 도중 마취가 깨어나지 않을까 하는 sur-geon의 근심
　 ㆍ 마취 후 하지마비가 계속 풀리지 않을까 하는 환자의 근심
　e. 척추마취로 수술하는 중에 전신마취로 바꿔야 되는 경우
　 ㆍ Analgesia나 근 이완(muscle relaxation)이 덜 되었을 때
　 ㆍ 환자 자신이 무의식을 원할 때
　 ㆍ 수술이 끝나기도 전에 마취에서 깨어났을 때
　 ㆍ 구토(vomiting)가 계속될 때

Ⅲ. 결론
　척추 마취하에 할 수 있는 수술은 전신마취에 비해 제한되어 있지만 적응되는 환자에게 적절히
　사용하면 수술후 환자의 전신적인 회복에 크게 도움이 된다.
　전신마취보다 소량의 마취제가 투여되면 회복이 빠르고 술후 폐합병증이나 의식의 혼란이 적고
　간신기능에 미치는 영향도 적다.
　척추 마취를 위한 해부학적 지식을 쌓고 사용하는 약제의 약리를 잘 이해하여야 하며 환자에게 심리적
　안정감을 줌으로써 협조가 잘 이루어지도록 한다.