Hypertension & Anesthesia
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작성자 마취간호사회 쪽지보내기 메일보내기 자기소개 아이디로 검색 전체게시물 댓글 0건 조회 10,911회 작성일 03-08-08 12:00본문
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1994년 5월 7일 제 5호 |
| Hypertension & Anesthesia |
| 함양성심병원 마취간호사 강 수 정 |
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Ⅰ. Hypertension의 이해
1. 정의 수축기 & 이완기압이 상승된, 소동맥의 비정상적인 상태. "W.H.O" 160/95mmHg ▲ "A.H.A" 40세 이하 : 140/90 ▲ 40세 이상 : 160/95 ▲ 2. 분류방법 ① systolic & Diastolic H. ② primary & secondary H. ③ intermittent & continuous H. 1. systolic & Diastolic Hypertension 1) Systolic H. LT Vemtricle에서 수축되어 나가는 혈량에 의해 결정됨. ※ 분출속도 & 대동맥의 탄력에 의해 좌우됨. ○ 병리적 상태 ① Stroke Volume ▲ ② Aortic Wall 경화 ③ Aortic 내용적 감소 ※ Aortic & Great Vessele의 동맥 경화성 변화로 탄력성을 상실한 상태 or 심리적 stress 등이 systolic H.에 영향을 준다. 2) Diastolic H. Aortic Valve 폐쇄후의 현관벽에 대한 diastolic pressure ※ peripheral artery의 수축정도를 추산해 준다. ○ 병리적 상태 ① 세동맥의 직경감소 ② 혈액의 점도 ▲ ▶ 세동맥내 압력 ▲ ▶ PVR ▲ ③ P.V.R ▲ 2. Primary & Secondary Hypertension 1) primary H. "Essential H" 90% ▲ ○ 분류 ① Benign H : 장시간에 걸쳐 서서히 진행 ② Malignant H : 급속히 진행, 치명적 2) Secondary H. 심혈관계, 신장, 부신 신경계통의 일차적 질환이 원인이 됨. 3. Intermittent & Continuous Hypertension 1. Intermittent H. 혈관의 수축이완이 교대로 일어나서 혈압의 중정도 상승 & 정상혈압이 교대로 나타남. 2. Continuous H. 전신의 세동맥의 심한 손상으로 옴. ○ Renin의 활동에 따른 본태성 고혈압의 분류 ① High renin essential H : 15~18% 과량의 Renin 유리로 1차적 현관 수축 장애옴. ※ 심장병, 악성고혈압. CVA, 신부전 위험 ▲ ② Medium renin essential H : 55% Renin, Mineral Corticoids, α - Adrenergic Ggonist 등의 혼합으로 혈압상승 ③ Low renin essential H : 30% Na+ retention & Mineral Corticoids 유리가 비정상적이다. ○ Renin-Angiotensin-Aldosterone의 혈압조절 체계 Blood pressure ▼ ▶ Renal blood flow ▲ ▶ Renal artery Stenosis ▶ pressure 감소를 감지 ▶ Renin 분해 : Kidney ▼ (plasma protein에 작용) Angiotensin Ⅰ ▼ (pulmonic Circulation) Angiotensin Ⅱ ▶ B.P ▲ Angiotensin Ⅱ의 주요작용 ① Strong Vaso Constrictors : 세동맥 수축 ② 부신 피질 자극 ▶ Aldosterone 분리 ▶ Na+ retention & K+ 유리 ▶ Blood Volume ▲ ▶ B.P ▲ ○ Renin을 유리시키는 요소 ① B.P ▼ ② Renal blood flow ▼ ③ Na+ ▼ ④ Sympathetic Stimulation ⑤ Catecholamine release ⑥ Standing Position ⑦ Diuretics ⑧ Anti-Hypertensive drugs 3. Benign Primary Hypertension ○ Pathophysiology ① 큰혈관의 경화, 굴곡, 협착 (대동맥, 관상동맥, 뇌기저동맥, 사지동맥) ▶ 혈주 ▼ & 폐쇄, 출혈 ② 소혈관 손상 ㆍ심장, 신장, 뇌내의 구조상 변화 ㆍdiastolic pressure ▲ ① 소혈관 내막손상 → ▶ Fibrin 모여 국소부종 ▲ ▶ Clot ▲ ▶ Blood folw to vital organ ▼ ▶ 기능부전 ② diastolic pressure 지속적 상승 ▶ 고혈압성 심질환 ▶ 심부전 * 본태성 고혈압은 혈류에 비정상적인 저항을 주는 세동맥의 장애이며 또한, 대동맥의 확장에 변화를 주어 수축기압이 동시에 상승된다는 견해도 있다. ○ Mosaic theory "page & MC Cubbin" ① Heredity ② Salt intake ③ Psychological influemce ④ Sympathetic nervous system 등의 여러요인 서로 연관되어서 고혈압을 일으킨다는 설. ○ 고혈압성 심진환의 진행시 나타나는 병리적인 변화 Arterioles Constoictron ▶ P.U.R ▲ ▶ Heart Energy 소모 ▲ ▶ Myocardial Stretching ▶ Hypertrophy ▶ 관상동맥부전 & 확장된 심근의 혈류요구도 ▲ ▶ L.H.F ▶ Diastolic Pressure ▶ R.H.F ▶ 혈관압력 ▲ ▶ 신혈관파열 ▶ 혈전형성 ▶ 국소빈혈 & 괴사 ▶ 고혈압 악화 ▶ Renal failure ○ Hemodynamic finding ① C.O.P normal & P.U.R ▲에 기인한 Hypertension ② Vascular Smooth Muscle Con-striction을 일으키는 자극이 주어졌을때 반응이 정상환자보다 고혈압 환자가 심한 경우. * intubation시 고혈압환자가 더 반응이 크다. ※ 적당한 약물 치료가 필요하다. * 신세동맥 경화 증상 다뇨 & 야뇨증 단백뇨 & 혈뇨 소변 농축 능력 ▼ 4. Secondary Hypertension 전체 고혈압 환자의 10% 저도 완전 치료가능 ○ 원인 ① Coarctation of aorta ② 부신장애 : pheochromocytoma , primary aldosteronism , cushing's syndrome ③ 신장질환 : 신혈관 질환 , 신 실질세포 질환 ④ Others 1. Coarctation of aorta ○ Theory Aorta의 수축은 폐쇄부 근처의 혈압을 상승시킴 ○ Sx & Dx ① 대퇴부 박동소실 ② 팔에 비해 다리의 혈압 ③ X-ray상 늑골이 V모양 ④ 청진시 늑간에 잡음 2. Pheochramocytoma ○ 원인 부신수질종양으로 인한 Catecho-lamine 과량 분비 ○ Sx & Dx ① Palpitation & severe headache ② 심하 발한 & 불안한 상태 ③ BMR ▲ ④ Urine Catecholomire ▲ ⑤ Blood Sugar ▲ 3. Primary Aldosteronism ○ 원인 Adrenal gland에 Adenoma 있어서 과량의 Aldosterone을 생산한다. ○ Symptom ① Hypertension & 투통 ② Muscle Weakness ③ 다뇨 & 야뇨 & 심한갈증 ④ Tetany ⑤ 이상감각 ⑥ Hypokalemia ⑦ Metabolic Alkalosis ⑧ Low plasma Renin activity * Aldosterone * Sodium retention & K+ excretion ▶ Blood Volume ▲ ▶ B.P ▲ 4. Cushing's Syndrome 부신피질의 선종 & 증식 때문에 과량의 Glucocorticoid 분비 ○ Sx & Dx ① Hypertenston ② Moon face ③ Buffalo Hump ④ Edema ⑤ 털 증가 ⑥ In-Hydroxycorticord & In-Ketosteroid가 소변에서 다량 배설됨. 5. Renal artery stenosis ○ 원인 ① Fibromuscular thickening of renal artery ② Artherosclerosis ○ 기전 R.A.S ▶ Renin release ▶ Angiotensin Ⅰ ▶ Angiotensin Ⅱ ▶ Blood pressure ▲ 6. Renal parenchymal disease Arterial blood pressure 증가된 사람에게 많으며 8%에서 arterial pressure 증가되어 있고 2차적으로 ECF Volume이 증가되어 있다. 20%에서 Renin dependent Hypertension 있다. * ECF volume 증가요인 - Renal dysfunction으로 Nacl 배출 안되어서 * Renal dialysis 하면 BP control됨 * Renin dependent Hypertension시 Renin angiotensin system을 억제 하므로써 크게 도움됨. Ⅱ. Anesthetic Management 1. 병태생리 요약 1. 고혈압초기의 Hemodynamic finding - P.V.R ▲ (but, C.O.P normal) ○ P.V.R 증가 원인 ① 세동맥의 수 & 직격의 감소 ② 세동맥의 수 & 내벽이 두꺼워져서 reactivity (수축강도)▲ * B.P = C.OXTPR * Borderline Hypertension 140/90~160/65 * Hypertension시 주합병증 ① Myocardial infarction ② Stroke & Renal dysfunction * Operative Sterss & Heart Stress ▶ Myocardial O₂Consumption ▲ ▶ Myocardial infarction at Coronary artery ds 2. Heart 동맥경화 & 관상동맥 질환 동반됨 ▶ 심근에 산소 공급 능력 ▼ L.U.H로 인해 산소 요구량 ▲ ▶ Satery margin 좁다. ※ 마취중 일시적인 혈압하강에도 ▶ Coronary blood flow ▼ ▶ Myocardial infarction & ischemia 초래가 쉽다. ※ 마취관리시 항상 Heart wore & Myocardial O₂demond 감소 우위해 유념해야한다. 3. Brain cerebral blood flow는 정상 혈압을 지닌 사람보다 더욱더 혈압에 의존하게 된다. 이유) 정상적인 경우 B.P보다는 PaCO₂에 의해서 뇌혈관이 수축 & 확장하게 되지만 고혈압환자의 경우는 경화성 혈관변화로 PaCO₂에 의한 수축 & 확정이 어렵게 된다. ※ C.B.F는 혈압에 비례한다. ※ 혈압하강시 ▶ 혈류정체 ▶ 뇌혈전증 ▲ 과도한 혈압상승시 ▶ 경화된 혈관 파열 ▶ 뇌내 출혈 ▲ 4. Kidney 일단 Renal dysfunction 나타나면 고혈압성 병변이 매우 넓게 퍼진것을 의미한다. ㆍ혈관압력 ▲ ▶ 신혈관파열 ▶ 현전형성 ▶ 국소빈혈 & 괴사 ▶ 고혈압 악화 ▶ Renal failure 2. 마취전 평가 고혈압의 정도를 평가하고 Target organ의 기능장애의 정도 & 기간을 알아낸다. 1. Heart ① E.K.G ② Exercise test ③ Ischemia & infarction History taking 2. Brain ① Stroke History ② Hemiplegia 3. Kidney ① B.U.N ② Creatine ③ Protein Urea ④ Serum Lipod & Choresterol ⑤ Uric Acid & Renin ⑥ 뇌 & 신동맥혈관촬영 ⑦ 신배설율 4. 마취의 위험도(A.S.A분류) Class Ⅱ : Labile Hyportention의 초기 Susstained diastolic Hypertension Class Ⅲ : LVH Arterionephrosclerois A-V nicking(안저검사) 뇨단백, 신기능 감소, 비출혈, 두통, 운동성 호흡곤란 경도의 뇌출혈 Class Ⅳ : C.V.A. ischemia azetemia C.O.P 감소 3. 고혈압 관리방법 1. Drug therapy 1) Anti-Hypertencive drugs 1. Diuretics Hypovolemia & Directly vasodilation 시킴 ※sooth mucle의Na+유출로 인함. 2. β- Blockade adrenergic receptor의 길항제 - propranodol 3. Sympathetic nerve blocking agents ① 말초교감신경에 작용하는 약제 Guanethidine Reserpine Prazocin ② Central sympathetic nervous sys-tem에 작용 약제 Clonidine(Catapress) Catapress Methyldopa ③ Renin-Angiotension system 억제 하는 변환효소 억제제 Saralasin Captropil 4. Calcium Channel blocker Peripheral Vascular smooth m, relax 시킴 Varapamil Viltiazen Nifedipine Perdipine 2) Vasodilator ① Hydralazine ② SNP ③ Diazoxide ④ Parazocin 3) Sedative & Opioids ① Valium ② Fentanyl ③ Morphine 2. Anesthetic Inhalation 강력한 흡입 마취제로 intubation전에 마취깊이를 깊게 하는 방법 ○ 단점 Over dose시 ① 심근수축력 억제 ② 심근 손상 ③ 저혈압 3. Lidocaine IV before intubation
○ 용량
1.5mg/kg IV intubation 1분전에 IV ○ 작용 ① Coughs 억제 ② B.P ▲ & P ▲ 억제 ③ ICP ▲ 억제 ④ N2O의 효과를 강하게 한다. ○ ICP 상승 예방기전 Lidocaine IV 뇌 산소 소비량 : 10~27% ▼ → 뇌 혈관 저장 ▲ 심 맥관 자극에 대한 저항 ▲ →뇌 혈류량 감소 → ICP 증가 예방 4. 마취전후의 환자 관리
○ 고혈압 환자의 마취관리의 주요 목표 Heart Work를 증가시키지 않는데 있다. ○ 마취중 산소요구량에 증가되는 시기 ① Intubation ② Surgical trauma ③ 수술후 통증 ○ Choice of Anesthesia ① Halothane & Ethrane 심근 억제 작용 있지만 조절성 좋다. ② SIA & E1A 혈압 조절이 어렵다. ③ 신경차단법 혈압에 영향적이다. ○ 혈압조절 및 유지 ① diastolic pressure 120mmHg 이상시 충분한 치료후 수술에 임함이 좋다. ② 응급수술시 정상치의 20% 내까지 혈압을 갖춘다. propranolol 0.025~0.1mg/kg Slowly IV ○ 마취중 저혈압 초래 원인 ① Over dose of anesthetics ② Hypovolemia ③ Mechanical intervention ④ Durges interaction ⑤ Hypocapnia ○ Drugs interaction ① Thiazide 계통의 이뇨제 Serum K+을 갖출 수 있다. ② Guanethidine Reserpine과 기정 비슷 저혈압 발생시 Vasopressors 효과가 잘 나타나지 않을 수 있다. ③ Methyldopa MAC을 저하시킨다. ④ (베타)- blocker & Methyldopa Halothane Synergetic Hypoten-sive action 나타낼 수 있다. ⑤ Clonidine(catapress) Rebound Hypertension - 수술후 갑자기 혈압상승 위험 있다. ⑥ Curare 혈압하강 유발 ⑦ MAO 억제제(tranylhypramine) 마취 2주일전 투약 중지가 바람직 하다. ⑧ Hypocapnia Serum K+ (화살표 아래) (화살표 오른) Junctional dysrhythmia or Hypotention ○ 마취중 혈압상승요인 ① 혈액 & 수약의 과잉투여 ② PaCO₂ ③ PaO₂ ④ Vagolytics: Mioblock, Gallamine ⑤ Ketamine ⑥ Ether, Cyclopropane floroxene ○ 수술후 혈압상승요인 ① 흡입 마취제의 제거 ② Hypoxia ③ Hypercapnia ④ bladder retention ⑤ pain ⑥ Rebound phenomenon Tx - Angina 없는 경우 Hydralazine 2.5~5.0mg IV 10분 마다 양을 조금씩 증가시키며 IV * 세심한 관찰 요구됨 |
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