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저혈압 마취 (Deliberate Hypotension)

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작성자 no_profile 마취간호사회 쪽지보내기 메일보내기 자기소개 아이디로 검색 전체게시물 댓글 0건 조회 357회 작성일 03-08-08 13:26

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2000년 10월 14일 제 13호
저혈압 마취 (Deliberate Hypotension)

국립의료원 마취과  이 홍
Ⅰ. 총 론
  수술중 인위적으로 동맥압을 감소시키면 출혈량이 감소할 것이라는 개념은 20세기초 외과의사인
 Cushing에 의해 두개강 수술중에 처음으로 소개되었으며 1946년 Gardner에 의해 시술되었고, 1948년
 영국의Graffith가 고위 척추마취를 소개한 후 유럽에서 널리 시행 되었다.
 1950년에는 Enderby가 신경절 차단제인 Pentamethonium을 소개하였고 그 후 흡입 마취제,
 혈관확장제,(베타)-차단제 (알파)-차단제, Purine 유도체, 항고혈압제를 함께 사용하는 마취 방법과
 경막외 마취가 널리 이용되고 있다.
 환자에게 따라서 장기에 손상을 주지 않는 최저혈압치에 대하여는 논란의 여지가 있고, 외과의에 따라
 출혈량의 차이가 있으며, 중요한 장기의 지속적인 손상의 위험성이 상존하고 있다.
 그러나 약리학과 수술중 감시장치의 발달, 수술전 검사의 정확성 향상으로 시술 후 합병증의 빈도는
 낮아지고 있다.
1. 정의
  정상혈압을 유지하는 마취중인 환자에게 수축기 혈압을 80~90mmHg, 평균동맥압을 50~60mmHg
 상태로 저혈압을 만드는 마취법을 말한다.
2. 목적
  수술중 출혈을 감소시켜서 수혈의 빈도와 양을 감소시키고 부작용을 최소화하며 수술장의 시야를
 개선하여 미세수술을 용이하게 하며, 수술시간을 단축시키고 수술부위의 정상조직과 병리조직의
 구분이 용이하여 수술의 정확성을 기할 수 있으며, 수술부위의 감염과 부종을 감소시켜 상처의 치유에
 유익하다고 알려져 있다.
 또한 말초혈관의 수축을 일으켜 출혈을 감소시키기 위해 사용하는 Epinephrine의 사용빈도를 감소시켜
 심혈관계의 부작용을 줄일 수 있다.
3. 동의어
 Controlled Hypotension
 Induce Hypotension
 Deliberate Hypotension
 Hypotensive Anesthesia
4. 저혈압 유도 방법
 A. 생리학적인 방법 : 수술중 환자의 체위를 변화, 또는 수술중 환자의 기계호흡의 양상을 변화시켜
  심박수와 순환 혈액양을 변화시켜 혈압을 조절하는 방법
 B. 약리학적인 방법 : 척추마취 및 경막외마취를 이용한 방법
  흡입마취제를 이용한 방법
  항고혈압제를 이용한 방법
Ⅱ. 척추 및 경막외 마취
1. 척추 마취법
  약물에 의한 교감신경을 차단시켜 혈압을 감소시키는 방법으로 1948년 Graffith가 소개했으며,
 말초부위의 혈관확장으로 정맥혈액의 심장으로 돌아오는 속도와 양을 감소시켜 심박출량을 감소시킨다.
 말초신경 차단으로 인하여 많은 수액의 투여가 요구되며, 소량의 Epinephrine을 점적 투여하면서 고위
 척추마취를 병행하는 방법이 이용되었으나 경막외 마취가 널리 시행된 후부터 제한적으로 이용되고
 있으며, Tetracaine, Bupivacaine이 이용되고 있다.
2. 경막외 마취
  
척추마취의 작용과 비슷하지만 지속적인 차단을 시행할 수 있으며, 수술 후 통증치료에도 유익하고
 수술시간의 연장에도 큰 영향을 미치지는 않는다.
 그러나 차단부위의 한계가 있으며, 마취부위가 높아질수록 서맥, 호흡저하, 환자의 불편함이 나타나
 현재 하복부 골반부 수술에 가장 많이 이용되며, 연구자들에 의하면 출혈량이 가장 적은 것으로 보고
 되고 있다.
Ⅲ. 흡입 마취
1. Isoflurane
  저혈압 마취에 이용되는 유일한 흡입마취제로 소량의 Isoflurane과 항고협압제를 함께 사용하는
 방법이 가장 널리 이용되고 있으며, 마취 깊이를 조절하기가 쉽고 심근의 억제효과는 미약하고
 혈관확장효과가 탁월하며 심박수를 유지하여 심박출량이 잘 유지된다.
 1 ) 심혈관계에 미치는 효과
  평활근을 이완시켜 말초혈관을 확장시키고 체내 전체혈관저항(Systemic Vascular Resistanse,
  SVR)을 감소시키며 농도에 따라 평균동맥압이 감소하나 심박출량을 잘 유지된다.
 2 ) 뇌혈관계 효과
  평활근을 이완시켜 뇌혈류량을 증가시키며, 뇌의 자가 조절기능이 장애를 일으키며 이로 인하여
  뇌압 이 상승한다.
Ⅳ.약물을 이용한 저혈압 마취
  주사 후 즉시 효과가 나타나 동맥혈압을 감소시키며 용량을 변화시켜 순간 순간의 조절이 용이하며,
 다른 약물들과 함께 투여할 경우 부작용을 최소화하며 효과를 증가 시킬 수 있다.
**이상적인 약물의 구비조건**
 1 ) 약물의 투여방법 및 보관, 관리가 용이해야 한다.
 2 ) 약물의 투여 용량에 따라 효과를 예측할 수 있어야 한다.
 3 ) 약물의 발현시간이 신속하고 회복이 빨라야 한다.
 4 ) 약물의 대사산물이 없어야 하고 신속히 배설되어야 한다.
 5 ) 체내 중요장기에 미치는 효과가 적여야 한다.
 6 ) 뇌압상승이나 뇌의 자동 조절기능에 영향을 미치지 않아야 한다.
**유도 저혈압에 이용되는 약물의 종류**
  A. 동맥혈관과 정맥 혈관에 작용하는 혈관확장제
  B. 자율신경절 차단제
  C. (알파)-차단제
  D. (베타)-차단제
  E. (알파),(베타)- 차단제
  F. 칼슘 통로 차단제
  G. Natural Substance : Prostaglandin E(1), Purine Derivatives
1. Sodium Nitroprusside(SNP, Nipride)
  NO(Iitrate)가 세포막을 안정시켜 칼슘의 유입을 억제시켜 혈관을 확장시킨다.
 주로 저항혈관에 직접 작용하며 혈압이 하강되어도 순환혈액량이 정상이면 심박출량의 변화가 적다.
 0.5~10(?)/kg/min를 점적 주사하며 30초 후에 작용이 나타나기 시작하며 회복도 빠르다.
 심각한 부작용이 생길 수 있으며 약물의 사용에 신중해야 한다.

** 독성 :
  A. Cyanide & Thiocyanate 독성
  B. 반동성 고혈압
  C. 뇌압상승
  D. 내성

2. Nitroglycerin(NTG)
  협심증과 심근 경색환자의 치료에 사용되는 약물로써 Nipride 보다 작용이 늦고 회복도 느리며 용량
 혈관에 주로 작용하여 전부하를 감소시킴으로 혈압을 감소시킨다.
 반동성 고혈압은 일어나지 않으나 뇌압을 상승시키며, 다량 투여하면 대사물인 NO₂(Nitrite)가 증가하여
 Methemoglobinemia가 생길 수 있다.
 2 μ / kg / min으로 시작하여 용량을 늘이며 plastic에 용해되므로 반드시 Polyethylene Set를 사용한다.
3. Hydralazine
  평활근을 이완시켜 체내 혈관저항을 감소시켜며 저항 혈관에 주로 작용한다.
 작용이 늦고 회복도 느려 순간혈압을 조절하기 힘들며 빈맥을 유발하여 단독으로 사용하기는 어렵고
 보조제로 사용한다.
4. Purine Derivatives
  Adenosine과 Adenosine Triphosphate(ATP)가 있으며, 체내에서 정상적으로 존재하는 ATP가
 Adenosine으로 변하여 혈관확장을 일으킨다.
 작용이 빠르고 저항혈관을 현격하게 확장시켜 과순환상태(Hyperkinetic Circulation)로 되어 심박출량이
 증가한다.
 Renin-Angiotensin 계와 Catecholamine, 반동성 고혈압을 일으키지 않는다.
 그러나 뇌혈류량의 상승과 자동조절기능의 장애, 관상동맥의 확장으로 관상혈류를 재분포시켜 허혈을
 초래 할 수 있다.
 반드시 중앙정맥로를 통하여 주입해야 하며 일부 심장 질환자에서 전도 장애를 일으킨다.
5. Trimethaphan(TMT,Arfonad)
  접합후 수용체를 안정화시켜 자율신경절에서 신경전도를 차단시킨다. 혈장내의 cholinesterase에
 의해 불활성화 되어 반감기가 짧고 뇌압을 증가시키지 않는다.
 그러나 부교감신경도 함께 차단되어 빈맥, 산동, 뇨축적등 부교감 신경 차단 증상이 나타난다.
 히스타민유리에 의한 기관지 수축과 급성내성이 생기며 Succinylcholine의 작용이 연장된다.
6. Sodium Nitroprusside & Trimethaphan
  다량의 Nipride는 Cyanide 중독을 일으키고 TMT 는 심각한 저혈압을 일으키므로 SNP와 TMT의
 비율을 1:10으로 하여 혼합 투여한다.
 효과가 신속하며 빠른 회복을 보이는 강력한 항고혈압제이며 혈압을 감소시키기 위하여 20%만
 투여함으로 부작용을 줄일 수 있다.
7. Esmolol
  발현과 작용시간이 매우 짧은 (β₁) 차단제로 Renin 활성화가 없어 지속적인 저혈압을 유지시킬 수
 있으며 심박동수의 감소(23%)가 심하여 신중히 사용해야 한다.
8. Nicardipine
  칼슘 통로 차단제로 말초혈관 및 관상동맥의 혈관을 확장시킨다. 심근 수축력과 심박출량은 유지
 되고 빈맥은 일어나지 않는다.
 그러나 전도차단이 일어날 수 있다.
9. Angiotensin Converting Enzyme Inhihbitors(ACE Inhibitors)
  AngiotensionⅠ이 angiotensionⅡ로 전화되는 것을 억제하여 혈압의 상승을 막아주며 Captopril이
 있고 Angiotensin 차단제로는 Saralasine이 있다.
 혈압저하에 의한 부작용은 없으나 발현이 늦고 회복도 늦어 유도 저혈압에 단독으로 사용하기에는
 적당치 않으나 Nipride에 의한 반동성 고혈압을 방지하기 위해 전처치 용으로 사용하거나 보조제로
 사용한다.
10. Prostaglandin E₁
  체내에서 생성되어 부작용이 거의 없으며, 신혈류량이 증가하고 부정맥의 발생이 없으며 뇌혈류량과
 자동조절 기능이 잘 보존된다.
11. Pentholamine
 (α)-차단제로 2분안에 평균혈압이 감소하며 15분내에 조절값으로 된다.
12. Labetalol
 (α),(β₂) 차단제로 심박출량과 말초저항이 감소하고 투여 후 5분 뒤에 호과가 나타나며 반감기는
 4시간으로 길다.
 흡입마취제와 함께 사용하면 심각한 저혈압이 나타난다.
 뇌압상승이 없고 내장혈류가 향상되어 신혈류가 잘 보존된다.
Ⅴ. 저혈압 마취가 장기에 미치는 영향
1. 중추신경계 (Central Nerve System)
  뇌의 자동 조절기능은 평균동맥압이 60~150mmHG에서는 잘 유지되지만 평균동맥압이
 60mmHg이하가 되면 혈앏에 비례하여 뇌혈류가 감소하여 뇌허혈이 나타날 수 있으므로 고혈압환자는
 일상시 혈압의 70%를 유지한다.
 Isoflurane은 뇌대사율을 감소시켜 산소의 소모를 줄여주면서 뇌혈류량을 잘 유지시켜 저산소증에
 대한 보호 기능이 탁월하여 흔히 이용되고 있다.
2. 심장(Heart)
  심장은 공급되는 혈약내의 산소중 75%를 추출해 사용하므로 저혈압 마취로 인한 심근허혈이 상존
 하고 있다.
 유도 저혈압으로 전부하와 후부하가 감소되어 산소요구량이 감소하여 심근허혈의 가능성은 희박하지만
 심각한 저혈압과 혈압하강에 의한 반사성 빈맥의 발생, 관상동맥진환, 울혈성 심부전, 죽색동맥 경화증
 환자에서 심근허혈의 소견이 심전도상에서 흔히 나타난다.
3. 신장(Kidney)
  신혈류량은 심박출량의 20~25%를 차지하며 동맥혈압이 80~180mmHg에 서는 자동 조절기능이
 유지되지만 80mmHg이하가 되면 사구체 여과율도 저하되어 무뇨나 핍뇨가 생길 수 있다.
 신동맥의 혈관벽은 수축력이 적어 항고혈압제에 의한 혈관 확장능력이 제한적으로 작용한다.
 그러나 신허혈만 없으면 혈압의 회복으로 신기능이 정상화 된다.
 신세뇨관의 허혈이 발생되면 급성 신부전이 발생할 수 있으므로 적절한 혈관 확장제의 사용과 세심한
 관찰을 요한다.
4. 폐(Lung)
  산소 소모량이 적으므로 유도 저혈압으로 인한 저산소증은 거의 없으나 혈압하강으로 인하여
 폐하부로 가는 혈류가 폐첨부로 가는양에 비해 상대적으로 많아져 환기-관류 불균형이 증가한다.
 저상소성 폐동맥수축(Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction, HPV)을 억제시켜 정맥혈액의 Shunt가
 증가함으로 시술 중 간헐적으로 동맥혈 가스분압을 측정하여야 한다.
5. 간장(Liver)
  유도저혈압시 간은 저산소성 손상을 받기 쉽다.
 간혈류는 문맥정맥과 간동맥에 의해 영향을 받는다.
 간문맥은 혈압의 변화에 따른 혈류의 자동조절기능이 전혀 없으며 간동맥은 그 기능이 미약하여
 80mmHg 이하에서는 간세포의 괴사를 초래할 수 있다.
 그러므로 저혈압 마취 전에 간기능의 철저한 검사와 수술 후 간기능의 손상여부를 검사해야 한다.
 또한 내부장기로의 혈액 공급을 임상적으로 감시하는 것이 매우 어려움으로 심박출량이 잘 유지되는
 Isoflurane을 함께 사용하여 항상성을 유지시킨다.
Ⅵ. 마취관리
  전처치를 충분히 시행하여 불안으로 인한 Catecholamine의 분비를 억제하는 것이 저혈압 유도가
 용이하게 한다.
1. 마취방법의 선택
  혈압 강하제의 효과를 충분히 살릴 수 있는 싶은 흡입마취가 추천되며, 정맥마취를 이용한
 균형마취는 마취 깊이의 조절이 용이하지 않아 Catecholamine이 분비되면 혈압의 조절이 어려워진다.
2. 술중 환기
  50% 이상의 충분한 산소를 흡입시키면서 조절호흡 시키는 것이 바람직하며 과호흡으로 호흡량을
 증가시키면 폐의 과팽창으로 인해 심박출량을 억제 시킬 수 있으며 과환기로 인한 저탄산혈증은 조직
 으로 가는 혈관수축을 유발하여 저산소증을 일으킬 수 있다.
 따라서 조절호흡 중에는 Normocarbia가 추천된다.
3. 체위
  수술부위에 최대한 높게 하여 저혈압 효과를 적극적으로 얻을 수 있다. 높이에 따른 혈압의 변동은
 2mmHg/inch이다.
4. 수액 및 수혈
  혈관 확장제는 말초혈관의 혈액정체를 일으키므로 환자는 상대적 저혈량 중에 빠질 수 있으므로
 중심정맥압과 폐동맥 쐐기압을 측정 하면서 수액요법을 시행한다. 저혈압으로 인한 조직으로의 혈류
 공급이 감소될 가능성이 높으므로 Hemoglobin을 10gm/d1이상 유지시킨다.
5. 환자감시
  통상적 감시 - 동맥혈압, 맥박, 체온 심전도, Pulse Oximetery, Capnography, Urine Output,
 간헐적 전해질 검사. 동맥혈 가스검사(ABGA)
 특이한 검사 - 뇌파검사, Evoked Potential 중심 정맥압(CVP), 폐동맥 쐐기압(PCWP)- 체내의
 수액상태, 좌심실기능평가, 혼합정맥혈의 산소분압측정 저체온으로 약물의 대사가 연장되어 독성이
 나타날 수도 있다.
 Precordial V5로써 심근허혈을 감시한다.
Ⅶ. 합병증
  신경계- 섬망, 의식회복지연, 뇌경색, 시력장애, 뇌압상승
  순환계- 지속적 저혈압, 반동성 고혈압, 심근경색, 부정맥, 심부전, 심정지
  호흡계- 저산소혈증, 고탄산혈증
  소화기- 간 기능 저하
  신장계- 핍뇨, 무뇨, 신부전
  기 타- 욕창
Ⅷ. 적응증
  신경외과 - Meningioma, Arteriovenous Malformation
  일반외과 - Malignant Tumor, Pheochromocytoma, Hyperthyroidism
  흉부외과 - Major Vascular Surgery, Aortic Stenosis, Open Heart Surgery
  정형외과 - Total Hip Arthroplasty, Scoliosis
  산부인과 - PIH, Radical Hysterectomy
  기 타 - Head & Neck Surgery, Middle Ear Surgery
      Religious Belief, Rare Hematologic Disease
Ⅸ. 금기증
  약물과 감시장치의 발달로 절대적 금기증은 점점 줄어들고 있으며, 상대적 금기증으로는 CVA,
 심각한 간질환, 신질환, 폐질환, 관상동맥질환, 울혈성심부전, 지속적인 고혈압, 당뇨 합병증, 빈혈,
 혈액질환, 저혈량증, 전신상태 불량, 고령, 신생아
Ⅹ.참고문헌
 1. Miller RD : Anesthesia 5th de. Philadelphia, Churchill Livingstone, 200, pp1470-90.
 2. 대한 마취과학회: 마취과학 3rd ed. 서울, 여문각, 1996, pp328-34.
 3. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK : Clinical anesthesia 3rd ed. Philadelphia,
   Lipponcott-Raven, 1997, pp645-68
 4. Gravenstein N, Kirby RR : Complications in anesthesiology 2nd ed. Philadelphia,
   Lipponcott-Raven, 1997, pp391-409.

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