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Hypertension & Anesthesia

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작성자 마취간호사회 댓글 0건 조회 221회 작성일 03-08-08 12:00

본문

1994년 5월 7일 제 5호
 
Hypertension & Anesthesia
 
함양성심병원 마취간호사  강 수 정
Ⅰ. Hypertension의 이해

1. 정의
 수축기 & 이완기압이 상승된, 소동맥의 비정상적인 상태.
 "W.H.O" 160/95mmHg ▲
 "A.H.A" 40세 이하 : 140/90 ▲
     40세 이상 : 160/95 ▲

2. 분류방법
 ① systolic & Diastolic H.
 ② primary & secondary H.
 ③ intermittent & continuous H.

1. systolic & Diastolic Hypertension
 1) Systolic H.
  LT Vemtricle에서 수축되어 나가는 혈량에 의해 결정됨.
  ※ 분출속도 & 대동맥의 탄력에 의해 좌우됨.
  ○ 병리적 상태
   ① Stroke Volume ▲
   ② Aortic Wall 경화
   ③ Aortic 내용적 감소
    ※ Aortic & Great Vessele의 동맥 경화성 변화로 탄력성을 상실한 상태
      or 심리적 stress 등이 systolic H.에 영향을 준다.
 2) Diastolic H.
  Aortic Valve 폐쇄후의 현관벽에 대한 diastolic pressure
   ※ peripheral artery의 수축정도를 추산해 준다.
  ○ 병리적 상태
  ① 세동맥의 직경감소
  ② 혈액의 점도 ▲ ▶ 세동맥내 압력 ▲ ▶ PVR ▲
  ③ P.V.R ▲

2. Primary & Secondary Hypertension

 1) primary H.
  "Essential H" 90% ▲
 ○ 분류
  ① Benign H : 장시간에 걸쳐 서서히 진행
  ② Malignant H : 급속히 진행, 치명적

 2) Secondary H.
  심혈관계, 신장, 부신 신경계통의 일차적 질환이 원인이 됨.

3. Intermittent & Continuous Hypertension

 1. Intermittent H.
  혈관의 수축이완이 교대로 일어나서 혈압의 중정도 상승 & 정상혈압이 교대로 나타남.

 2. Continuous H.
  전신의 세동맥의 심한 손상으로 옴.
 ○ Renin의 활동에 따른 본태성 고혈압의 분류
  ① High renin essential H : 15~18% 과량의 Renin 유리로 1차적 현관 수축 장애옴.
   ※ 심장병, 악성고혈압.
    CVA, 신부전 위험 ▲
  ② Medium renin essential H : 55% Renin, Mineral Corticoids, α
  - Adrenergic Ggonist 등의 혼합으로 혈압상승
  ③ Low renin essential H : 30% Na+ retention & Mineral Corticoids 유리가 비정상적이다.
 ○ Renin-Angiotensin-Aldosterone의 혈압조절 체계
  Blood pressure ▼
  ▶ Renal blood flow ▲
  ▶ Renal artery Stenosis
  ▶ pressure 감소를 감지
  ▶ Renin 분해 : Kidney ▼ (plasma protein에 작용) Angiotensin
 
  ▼ (pulmonic Circulation) Angiotensin ▶ B.P ▲ Angiotensin 의 주요작용
  ① Strong Vaso Constrictors : 세동맥 수축
  ② 부신 피질 자극
  ▶ Aldosterone 분리
  ▶ Na+ retention & K+ 유리
  ▶ Blood Volume ▲
  ▶ B.P ▲
  ○ Renin을 유리시키는 요소
  ① B.P ▼
  ② Renal blood flow ▼
  ③ Na+ ▼
  ④ Sympathetic Stimulation
  ⑤ Catecholamine release
  ⑥ Standing Position
  ⑦ Diuretics
  ⑧ Anti-Hypertensive drugs

 3. Benign Primary Hypertension
 ○ Pathophysiology
  ① 큰혈관의 경화, 굴곡, 협착 (대동맥, 관상동맥, 뇌기저동맥, 사지동맥)
   ▶ 혈주 ▼ & 폐쇄, 출혈
  ② 소혈관 손상
   심장, 신장, 뇌내의 구조상 변화
   diastolic pressure ▲
    ① 소혈관 내막손상
     → ▶ Fibrin 모여 국소부종 ▲
       ▶ Clot ▲
       ▶ Blood folw to vital organ ▼
       ▶ 기능부전
    ② diastolic pressure 지속적 상승
       ▶ 고혈압성 심질환
       ▶ 심부전
     * 본태성 고혈압은 혈류에 비정상적인 저항을 주는 세동맥의 장애이며
      또한, 대동맥의 확장에 변화를 주어 수축기압이 동시에 상승된다는 견해도 있다.
 ○ Mosaic theory "page & MC Cubbin"
  ① Heredity
  ② Salt intake
  ③ Psychological influemce
  ④ Sympathetic nervous system 등의 여러요인 서로 연관되어서 고혈압을 일으킨다는 설.
 ○ 고혈압성 심진환의 진행시 나타나는 병리적인 변화
  Arterioles Constoictron
  ▶ P.U.R ▲
  ▶ Heart Energy 소모 ▲
  ▶ Myocardial Stretching
  ▶ Hypertrophy
  ▶ 관상동맥부전 & 확장된 심근의 혈류요구도 ▲
  ▶ L.H.F
  ▶ Diastolic Pressure
  ▶ R.H.F
  ▶ 혈관압력 ▲
  ▶ 신혈관파열
  ▶ 혈전형성
  ▶ 국소빈혈 & 괴사
  ▶ 고혈압 악화
  ▶ Renal failure
 ○ Hemodynamic finding
  ① C.O.P normal & P.U.R ▲에 기인한 Hypertension
  ② Vascular Smooth Muscle Con-striction을 일으키는 자극이 주어졌을때 반응이 정상환자보다
    고혈압 환자가 심한 경우.
   * intubation시 고혈압환자가 더 반응이 크다.
   ※ 적당한 약물 치료가 필요하다.
   * 신세동맥 경화 증상
   다뇨 & 야뇨증
   단백뇨 & 혈뇨
   소변 농축 능력 ▼

 4. Secondary Hypertension
  전체 고혈압 환자의 10% 저도 완전 치료가능
  ○ 원인
  ① Coarctation of aorta
  ② 부신장애 : pheochromocytoma , primary aldosteronism , cushing's syndrome
  ③ 신장질환 : 신혈관 질환 , 신 실질세포 질환
  ④ Others

1. Coarctation of aorta
 ○ Theory
  Aorta의 수축은 폐쇄부 근처의 혈압을 상승시킴
 ○ Sx & Dx
  ① 대퇴부 박동소실
  ② 팔에 비해 다리의 혈압
  ③ X-ray상 늑골이 V모양
  ④ 청진시 늑간에 잡음

2. Pheochramocytoma
 ○ 원인
  부신수질종양으로 인한 Catecho-lamine 과량 분비
 ○ Sx & Dx
  ① Palpitation & severe headache
  ② 심하 발한 & 불안한 상태
  ③ BMR ▲
  ④ Urine Catecholomire ▲
  ⑤ Blood Sugar ▲

3. Primary Aldosteronism
 ○ 원인
    Adrenal gland에 Adenoma 있어서 과량의 Aldosterone을 생산한다.
 ○ Symptom
  ① Hypertension & 투통
  ② Muscle Weakness
  ③ 다뇨 & 야뇨 & 심한갈증
  ④ Tetany
  ⑤ 이상감각
  ⑥ Hypokalemia
  ⑦ Metabolic Alkalosis
  ⑧ Low plasma Renin activity
  * Aldosterone
  * Sodium retention & K+ excretion
   ▶ Blood Volume ▲
   ▶ B.P ▲

4. Cushing's Syndrome
 부신피질의 선종 & 증식 때문에 과량의 Glucocorticoid 분비
 ○ Sx & Dx
  ① Hypertenston
  ② Moon face
  ③ Buffalo Hump
  ④ Edema
  ⑤ 털 증가
  ⑥ In-Hydroxycorticord & In-Ketosteroid가 소변에서 다량 배설됨.

5. Renal artery stenosis
 ○ 원인
  ① Fibromuscular thickening of renal artery
  ② Artherosclerosis
 ○ 기전
  R.A.S
  ▶ Renin release
  ▶ Angiotensin
  Angiotensin
  ▶ Blood pressure ▲

6. Renal parenchymal disease
 Arterial blood pressure 증가된 사람에게 많으며 8%에서 arterial pressure 증가되어 있고
 2차적으로 ECF Volume이 증가되어 있다.
 20%에서 Renin dependent Hypertension 있다.
 * ECF volume 증가요인
  - Renal dysfunction으로 Nacl 배출 안되어서
 * Renal dialysis 하면 BP control됨
 * Renin dependent Hypertension시 Renin angiotensin system을 억제 하므로써 크게 도움됨.

Ⅱ. Anesthetic Management

1. 병태생리 요약

 1. 고혈압초기의 Hemodynamic finding
  - P.V.R ▲ (but, C.O.P normal)
 ○ P.V.R 증가 원인
  ① 세동맥의 수 & 직격의 감소
  ② 세동맥의 수 & 내벽이 두꺼워져서 reactivity (수축강도)▲
  * B.P = C.OXTPR
  * Borderline Hypertension 140/90~160/65
  * Hypertension시 주합병증
  ① Myocardial infarction
  ② Stroke & Renal dysfunction
  * Operative Sterss & Heart Stress
  ▶ Myocardial O₂Consumption ▲
  ▶ Myocardial infarction at Coronary artery ds

 2. Heart
  동맥경화 & 관상동맥 질환 동반됨
  ▶ 심근에 산소 공급 능력 ▼
    L.U.H로 인해 산소 요구량 ▲
  ▶ Satery margin 좁다.
   ※ 마취중 일시적인 혈압하강에도
  ▶ Coronary blood flow ▼
  ▶ Myocardial infarction & ischemia 초래가 쉽다.
   ※ 마취관리시 항상
   Heart wore & Myocardial O₂demond 감소 우위해 유념해야한다.

 3. Brain
  cerebral blood flow는 정상 혈압을 지닌 사람보다 더욱더 혈압에 의존하게 된다.
  이유) 정상적인 경우 B.P보다는 PaCO₂에 의해서 뇌혈관이 수축 & 확장하게 되지만
   고혈압환자의 경우는 경화성 혈관변화로 PaCO₂에 의한 수축 & 확정이 어렵게 된다.
  ※ C.B.F는 혈압에 비례한다.
  ※ 혈압하강시
   ▶ 혈류정체
   ▶ 뇌혈전증 ▲
   과도한 혈압상승시
   ▶ 경화된 혈관 파열
   ▶ 뇌내 출혈 ▲

 4. Kidney
  일단 Renal dysfunction 나타나면 고혈압성 병변이 매우 넓게 퍼진것을 의미한다.
  혈관압력 ▲
   ▶ 신혈관파열
   ▶ 현전형성
   ▶ 국소빈혈 & 괴사
   ▶ 고혈압 악화
   ▶ Renal failure

2. 마취전 평가
 고혈압의 정도를 평가하고 Target organ의 기능장애의 정도 & 기간을 알아낸다.

 1. Heart
  ① E.K.G
  ② Exercise test
  ③ Ischemia & infarction History taking

 2. Brain
  ① Stroke History
  ② Hemiplegia

 3. Kidney
  ① B.U.N
  ② Creatine
  ③ Protein Urea
  ④ Serum Lipod & Choresterol
  ⑤ Uric Acid & Renin
  ⑥ 뇌 & 신동맥혈관촬영
  ⑦ 신배설율

 4. 마취의 위험도(A.S.A분류)
  Class Ⅱ : Labile Hyportention의 초기 Susstained diastolic Hypertension
  Class Ⅲ : LVH Arterionephrosclerois A-V nicking(안저검사)
       뇨단백, 신기능 감소, 비출혈, 두통, 운동성 호흡곤란 경도의 뇌출혈
  Class Ⅳ : C.V.A.
       ischemia azetemia C.O.P 감소

3. 고혈압 관리방법
 1. Drug therapy
  1) Anti-Hypertencive drugs
   1. Diuretics
    Hypovolemia & Directly vasodilation 시킴
  ※sooth mucle의Na+유출로 인함.
  2. β- Blockade adrenergic receptor의 길항제 - propranodol
  3. Sympathetic nerve blocking agents
   ① 말초교감신경에 작용하는 약제
     Guanethidine
     Reserpine
     Prazocin
   ② Central sympathetic nervous sys-tem에 작용 약제
     Clonidine(Catapress)
     Catapress
     Methyldopa
   ③ Renin-Angiotension system 억제 하는 변환효소 억제제
     Saralasin
     Captropil
  4. Calcium Channel blocker
    Peripheral Vascular smooth m, relax 시킴
    Varapamil
    Viltiazen
    Nifedipine
    Perdipine

  2) Vasodilator
  ① Hydralazine
  ② SNP
  ③ Diazoxide
  ④ Parazocin
 3) Sedative & Opioids
  ① Valium
  ② Fentanyl
  ③ Morphine
 2. Anesthetic Inhalation
  강력한 흡입 마취제로 intubation전에 마취깊이를 깊게 하는 방법
  ○ 단점
  Over dose시
   ① 심근수축력 억제
   ② 심근 손상
   ③ 저혈압
 3. Lidocaine IV before intubation
  ○ 용량
  1.5mg/kg IV
  intubation 1분전에 IV
  ○ 작용
  ① Coughs 억제
  ② B.P ▲ & P ▲ 억제
  ③ ICP ▲ 억제
  ④ N2O의 효과를 강하게 한다.
 ○ ICP 상승 예방기전
  Lidocaine IV
  뇌 산소 소비량 : 10~27% ▼
  → 뇌 혈관 저장 ▲
  심 맥관 자극에 대한 저항 ▲
  →뇌 혈류량 감소
  → ICP 증가 예방
 4. 마취전후의 환자 관리
  ○ 고혈압 환자의 마취관리의 주요 목표
  Heart Work를 증가시키지 않는데 있다.
  ○ 마취중 산소요구량에 증가되는 시기
  ① Intubation
  ② Surgical trauma
  ③ 수술후 통증
  ○ Choice of Anesthesia
  ① Halothane & Ethrane
    심근 억제 작용 있지만 조절성 좋다.
  ② SIA & E1A
    혈압 조절이 어렵다.
  ③ 신경차단법
    혈압에 영향적이다.
  ○ 혈압조절 및 유지
  ① diastolic pressure 120mmHg 이상시 충분한 치료후 수술에 임함이 좋다.
  ② 응급수술시
    정상치의 20% 내까지 혈압을 갖춘다.
    propranolol 0.025~0.1mg/kg Slowly IV
  ○ 마취중 저혈압 초래 원인
  ① Over dose of anesthetics
  ② Hypovolemia
  ③ Mechanical intervention
  ④ Durges interaction
  ⑤ Hypocapnia

  ○ Drugs interaction
  ① Thiazide 계통의 이뇨제
    Serum K+을 갖출 수 있다.
  ② Guanethidine
    Reserpine과 기정 비슷
    저혈압 발생시 Vasopressors 효과가 잘 나타나지 않을 수 있다.
  ③ Methyldopa
    MAC을 저하시킨다.
  ④ (베타)- blocker & Methyldopa Halothane Synergetic Hypoten-sive action 나타낼 수 있다.
  ⑤ Clonidine(catapress)
   Rebound Hypertension
   - 수술후 갑자기 혈압상승 위험 있다.
  ⑥ Curare
    혈압하강 유발
  ⑦ MAO 억제제(tranylhypramine)
    마취 2주일전 투약 중지가 바람직 하다.
  ⑧ Hypocapnia
    Serum K+ (화살표 아래)
    (화살표 오른) Junctional dysrhythmia or Hypotention

  ○ 마취중 혈압상승요인
  ① 혈액 & 수약의 과잉투여
  ② PaCO₂
  ③ PaO₂
  ④ Vagolytics: Mioblock, Gallamine
  ⑤ Ketamine
  ⑥ Ether, Cyclopropane floroxene
 ○ 수술후 혈압상승요인
  ① 흡입 마취제의 제거
  ② Hypoxia
  ③ Hypercapnia
  ④ bladder retention
  ⑤ pain
  ⑥ Rebound phenomenon
   Tx
    - Angina 없는 경우
    Hydralazine 2.5~5.0mg IV
    10분 마다 양을 조금씩 증가시키며 IV
 * 세심한 관찰 요구됨

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